新生兒窒息(asphyxia of the newborn)是指嬰兒由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因，使胎兒缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中引起的呼吸、循環(huán)障礙，導致生后1min內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病。它是新生兒最常見的癥狀，多為胎兒窒息(宮內(nèi)窘迫)的延續(xù)，也是引起傷殘和死亡的主要原因之一。需爭分奪秒搶救護理。

典型癥狀：呼吸抑制 面色青紫 皮膚蒼白 呼吸淺慢 新生兒心力衰竭

一、新生兒窒息的癥狀

1.輕度窒息(青紫型窒息)

輕度窒息的患兒呼吸淺表而不規(guī)則或無呼吸;哭聲輕或經(jīng)刺激時才有哭聲;皮膚青紫、患兒無力，但尚能保持肌肉張力，刺激反應較差，心率正?；蛏月?，約每分鐘80-100次;

2.重度窒息(蒼白窒息

重度窒息的患兒表現(xiàn)為無呼吸，或偶爾有呼吸，皮膚呈蒼白色或灰紫，肌肉極度松弛，肌體軟弱，刺激無反應，心率為每分鐘60次以下，心率甚至聽不清;

3.宮內(nèi)新生兒窒息(宮內(nèi)窘迫)

胎兒在子宮內(nèi)缺氧，稱宮內(nèi)窘迫或?qū)m內(nèi)新生兒窒息，多半在母親分娩前數(shù)天或數(shù)小時出現(xiàn)。開始時，母親感到胎動增加，胎心加快，嚴重缺氧時胎動減少，胎心跳動減慢;

二、其他癥狀

有時胎兒肛門括約肌松弛，在宮內(nèi)排出胎糞，使羊水變混濁，當羊膜破水時可有混濁的羊水流出，有時甚至可流出胎糞。胎兒出生后一般不會啼哭，呼吸微弱，輕者全身青紫，重者全身蒼白，肌肉松弛，這就是新生兒窒息的表現(xiàn)。

三、診斷

1.新生兒面部與全身皮膚青紫。

2.呼吸淺表或不規(guī)律。

3.心跳規(guī)則，強而有力，心率80-120次/分。

4.對外界刺激有反應，肌肉張力好。

5.喉反射存在。

6.具備以上表現(xiàn)為輕度窒息，Apgar評分4-7分。

7.皮膚蒼白，口唇暗紫。

8.無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸。

9.心跳不規(guī)則，心率〈80次/分，且弱。

10.對外界刺激無反應，肌肉張力松馳。

11.喉反射消失。

12.具備7-11項為重度窒息，Apgar評分0-3分。

新生兒窒息病因

1、血氧濃度降低的任何因素

凡能造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的任何因素均可引起窒息。

(1)孕母因素：

母親患心、腎疾病，慢性肺疾病、妊娠高血壓綜合征(孕毒癥)、糖尿病，嚴重貧血，感染，妊娠高血壓綜合征或多胎，孕母年齡>35歲或<16歲，吸煙或吸毒、以及應用降壓藥、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑等;

(2)胎盤因素：

如胎盤功能不全、前置胎盤、胎盤早期剝離等;

(3)臍帶因素：

如臍帶扭轉(zhuǎn)、繞頸、打結(jié)、過短、脫垂、畸形等。

(4)胎兒因素;

如畸形(心、肺、縱隔、腦)、顱內(nèi)出血等。各種畸形如后鼻孔閉鎖、喉蹼、肺膨脹不全、先天性心臟病及宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損等。早產(chǎn)兒、巨大兒、小于胎齡兒;胎兒有嚴重呼吸道、心血管畸形者，胎糞吸入致使呼吸道阻塞等。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)程開始以后，胎兒因缺氧首先出現(xiàn)胎動增加，胎心增快，腸蠕動亢進，肛門括約肌松弛，排出胎糞;隨后進入抑制狀態(tài)，胎心減慢和節(jié)律不齊，少數(shù)缺氧嚴重者可導致死亡;

(5)分娩因素：

手術(shù)產(chǎn)，如高位產(chǎn)鉗、臀位、胎頭吸引不順利;產(chǎn)程中的麻醉、鎮(zhèn)痛藥使用不當?shù)取?/p>

2.發(fā)病機制

(1)原發(fā)性呼吸暫停

當胎兒或新生兒發(fā)生低氧血癥和酸中毒時，呼吸和心率增快，機體血流重新分布：次要組織、器官，例如腸、腎、肌肉、皮膚等的血流量減少，而供給生命器官，如腦、心肌、腎上腺等器官的血流量增多，以優(yōu)先保證其供氧量。血壓增高，心輸出量增加。如果窒息病因持續(xù)存在，很快出現(xiàn)呼吸停止，心率減慢，稱為原發(fā)性呼吸暫停。此時心功能尚好，肌張力存在，如及時去除病因，合理復蘇，可以恢復自主呼吸;

(2)繼發(fā)性呼吸暫停

缺氧持續(xù)存在，則出現(xiàn)喘息樣呼吸，心率繼續(xù)減慢，血壓下降，肌張力消失，蒼白，呼吸運動減弱進而出現(xiàn)繼發(fā)性呼吸暫停。在本階段，生命器官供血減少，腦損傷發(fā)生。心、腎等多器官受到缺氧缺血損傷，并出現(xiàn)嚴重代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂?；純簩Υ碳o反應，不能自發(fā)地恢復自主呼吸，如無外界正壓呼吸幫助則無法恢復而死亡;

(3)血液生化和代謝改變

窒息可導致PaCO2升高，PaO2和pH下降。應激情況下早期血糖增高，晚期出現(xiàn)低血糖癥。因窒息、酸中毒抑制膽紅素與白蛋白結(jié)合，肝酶活性下降，可致高間接膽紅素血癥。

一.預防

(1)應加強圍產(chǎn)期保健工作

特別對高危妊娠及高危新生兒必須加強監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)異常情況應及時采取措施，保證分娩時母兒健康或盡量減少發(fā)生窒息的因素，臨產(chǎn)時慎用麻醉藥或催產(chǎn)素等;

(2) 加強胎兒監(jiān)護

避免和及時糾正宮內(nèi)缺氧。對宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過羊膜鏡了解胎糞污染羊水的程度，或在胎頭露出宮口時取胎兒頭皮血進行血氣分析，以估計宮內(nèi)缺氧程度。PG和SP- A在接近出生前偏低，或L/S、PG、SP-A均很低，發(fā)生RDS的危險性非常高。須積極采取措施;

(3)提高產(chǎn)科醫(yī)護質(zhì)量和推廣復蘇技術(shù)等

醫(yī)院產(chǎn)房內(nèi)需配備復蘇設備，高危妊娠分娩時必須有掌握復蘇技術(shù)的人員在場。臨床復蘇時應予注意，氣道未清理干凈前(尤其是胎糞污染兒)，切忌刺激新生兒使其大哭，以免將氣道內(nèi)吸入物進一步吸入肺內(nèi)，并且培訓接產(chǎn)人員熟練掌握復蘇技術(shù);

(4)避免難產(chǎn)

 密切監(jiān)測臨產(chǎn)孕婦，避免難產(chǎn)。

二.其他注意事項

窒息時缺氧，并非只限心肺，而是全身性的多臟器受損，嚴重者往往伴有并發(fā)癥。

1)腦

 缺氧缺血性腦病(hypoxia ischemicencephalopathy，HIE)是新生兒窒息后的主要并發(fā)癥。由于窒息缺氧時血腦屏障受累，血漿蛋白和水份經(jīng)血管外滲引起腦水腫，腫脹的細胞壓迫腦血管，使血流量減少，造成組織缺血加重缺氧，最終導致腦組織神經(jīng)元壞死。在缺氧時還常伴有高碳酸血癥，導致pH下降，腦血管調(diào)節(jié)功能紊亂，動脈血壓降低，引起供血不足，造成腦白質(zhì)梗塞。離心臟最遠的腦室周圍大腦前、中、后動脈供血終末端的白質(zhì)如旁矢狀區(qū)可發(fā)生血管梗塞，白質(zhì)軟化。故HIE是缺氧、缺血互為因果的病變。

2)心 

由于缺氧時影響傳導系統(tǒng)和心肌，輕癥時房室傳導延長，T波變平或倒置，重癥時心律不齊或緩慢，常能聽到收縮期雜音。酸中毒時心肌收縮力減弱而輸出量減少，血壓下降，進一步影響了冠狀動脈和腦動脈的灌注，最后出現(xiàn)心力衰竭，上海醫(yī)科大學兒科醫(yī)院報告窒息后心衰發(fā)生率達22.5%。超聲心動圖見到心房水平右向左分流者是窒息后心衰的重要依據(jù)。多普勒測定心輸出量則可觀察心功能損害程度及其恢復情況。

3)肺 

主要表現(xiàn)為呼吸紊亂，在羊水吸入的基礎上容易繼發(fā)肺炎。經(jīng)過積極復蘇者尚需注意氣胸。有肺水腫和肺血管痙攣可伴發(fā)通氣彌散障礙，肺動脈壓力增高可促使動脈導管重新開放恢復胎兒循環(huán)，加重缺氧可致肺組織受損，出現(xiàn)肺出血。

4)肝

 窒息缺氧可降低膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)力，使黃疸加深，時間延長。也可因肝臟受損和Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ，Ⅸ及X等凝血因子的減少而易發(fā)DIC。

5)其它 

重度窒息兒腎功能低下易引起低鈉血癥。胃腸道受血液重新分布的影響易產(chǎn)生壞死性小腸結(jié)腸炎。由于無氧代謝糖原消耗劇增，容易出現(xiàn)低血糖。鈣調(diào)節(jié)功能減弱，易發(fā)生低血鈣。

新生兒窒息檢查

1.Apgar評分

廣泛應用Apgar評分法判定新生兒窒息的嚴重程度。在胎兒出生后1min和5min進行常規(guī)評分。新生兒窒息的嚴重程度按胎兒生后1min　Apgar評分判斷;

2.頭顱B超或CT檢查

動態(tài)進行頭顱B超掃描有助于缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血的診斷; 能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的部位和范圍;

3.血氣分析

為最主要實驗室檢查。患兒呼吸治療時必須測定動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和pH值。發(fā)病早期，PaO2<6.5kPa (50mmHg)，PaCO2>8kPa (60mmHg)，pH<7.20，BE<-5.0mmol/L，應考慮低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒，經(jīng)吸氧或輔助通氣治療無改善，可轉(zhuǎn)為氣道插管和呼吸機治療，避免發(fā)生嚴重呼吸衰竭。一般在開始機械通氣后1～3h，以及隨后2～3天的每12～24小時，需要檢查動脈血氣值，以判斷病情轉(zhuǎn)歸和調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，以保持合適的通氣量和氧供;

4.血清電解質(zhì)測定

可檢測血糖、電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等生化指標。根據(jù)病情需要還可選擇性測血糖、血鈉、鉀、鈣等。早期血糖正?；蛟龈?，當缺氧持續(xù)時，出現(xiàn)血糖下降。血游離脂肪酸增加，低鈣血癥。間接膽紅素增高，血鈉降低;

5.X線檢查

胸部X線可表現(xiàn)為邊緣不清，大小不等的斑狀陰影，有時可見部分或全部肺不張，灶性肺氣腫，類似肺炎改變及胸腔可見積液等;

6.心電圖檢查

P-R間期延長，QRS波增寬，波幅降低，T波升高，ST段下降;

7.羊膜鏡檢

對宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過羊膜鏡了解胎糞污染羊水的程度，或在胎頭露出宮口時取胎兒頭皮血進行血氣分析，以估計宮內(nèi)缺氧程度;

8.PG和SP-A 檢查

可以作為判斷肺成熟的輔助指標，兩者在接近出生前偏低，提示肺不成熟。在肺不成熟的胎兒，如果L/S、PG、SP-A均很低，發(fā)生RDS的危險性非常高。測定氣道吸出液、或出生后早期胃液的以上指標，也可以輔助判斷RDS治療效果及轉(zhuǎn)歸。也有研究應用顯微鏡微泡計數(shù)法，檢測氣道清洗液或胃液中微小氣泡與大氣泡比例，間接判斷內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)含量與活性，可有助于床旁快速判斷呼吸窘迫綜合征疾病程度和治療效果。

一、與一些常見的新生兒疾病相鑒別

1.與新生兒食管閉鎖相鑒別

新生兒食管閉鎖日前多用Gross五型進行分類，病發(fā)時嬰兒也會口腔分泌物增多的癥狀，喂水喂奶后會出現(xiàn)嗆咳、紫紺和窒息時，用硬軟適中的導管，經(jīng)鼻或口腔插入食管，若導管自動返回時，可能為該病，但明確診斷必須用碘油作食管造影;

2.與新生兒膈疝相鑒別

新生兒膈疝嬰兒出生后即有呼吸困難及持續(xù)和陣發(fā)性紫紺，同時還伴有頑固性嘔吐。體檢時胸部左側(cè)呼吸運動減弱，叩診左側(cè)呈鼓音或濁音，聽診呼吸音低遠或消失，有時可聽到腸鳴音，心濁音界及心尖搏動移向右側(cè)，呈舟狀腹，X線胸腹透視或照片即能診斷;

3.與新生兒鼻后孔閉鎖相鑒別

臨床表現(xiàn)：出生后即有嚴重的吸氣困難、發(fā)紺，張口或啼哭時則發(fā)紺減輕或消失，閉口和吸奶時又有呼吸困難。由于患者喂奶困難以致造成體重不增或嚴重營養(yǎng)不良。

診斷方法：在維持患兒張開嘴巴的情況下，用細導管自前鼻孔插入觀察能否進入咽部或用聽診器分別對準新生兒的左右鼻孔，聽有否空氣沖出，亦可用棉花絲放在鼻前孔，觀察是否擺動，以判斷鼻孔是否通氣。也可用少量龍膽紫或美蘭自前鼻孔注入，觀察可否流至咽部。必要時用碘油滴入鼻腔后作X線檢查;

4.與新生兒濕肺相鑒別

此病多見于足月剖宮產(chǎn)兒，有宮內(nèi)窘迫史，常于生后6小時內(nèi)出現(xiàn)呼 吸急促和紫紺，患兒約在2天內(nèi)癥狀消失。兩肺可聞及中大濕羅音，呼吸音低，肺部X線顯示肺紋理增粗，有小片狀顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀陰影，葉間胸膜或胸腔有積液;

5.與新生兒肺透明膜病相鑒別

又稱新生兒呼吸窘迫綜合征，指出生后不久即出現(xiàn)進行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭，主要見于早產(chǎn)兒;

6.與新生兒吸入綜合征相鑒別

新生兒窒息鑒別診斷中重要的一項;

7.與新生兒頜下裂、腭裂畸形相鑒

嬰兒出生時見下頜小，有時伴有裂腭，舌向咽后下垂以致吸氣困難。尤其仰臥位呼吸困難顯著。呼吸時頭向后仰，肋骨凹陷，吸氣伴有喘鳴和陣發(fā)性青紫。有時患兒還伴有其他畸形。如先天性心臟病、馬蹄足、并指(趾)、白內(nèi)障或智力遲緩;

二、與先天性疾病相鑒別

1.與先天性喉蹼相鑒別

出生后哭聲微弱，聲音嘶啞或失聲。吸氣時伴有喉鳴及胸部軟組織內(nèi)陷。有時吸氣與呼氣均有困難，確診依靠喉鏡檢查，可直接見喉蹼;

2.與先天性心臟病相鑒別

輕者無癥狀，查體時發(fā)現(xiàn)，重者可有活動后呼吸困難、紫紺、暈厥等，年長兒可有生長發(fā)育遲緩;

3.遺傳性SP-B缺乏癥

又稱為“先天性肺表面活性物質(zhì)蛋白缺乏癥”，臨床上表現(xiàn)為足月出生的小兒出現(xiàn)進行性呼吸困難，經(jīng)任何治療干預無效。

新生兒窒息飲食

1、更加需要母乳

母乳中所含有的更加豐富的抗體和養(yǎng)分，由于新生兒身體弱，更加容易患上的諸多感染。母乳更加容易消化，不會像奶粉那樣給脆弱的腸胃帶來額外的負擔。母乳喂養(yǎng)的比奶粉喂養(yǎng)的成長的更好、呼吸暫停(窒息)的現(xiàn)象明顯下降。

2、把握喂奶量和次數(shù)

新生兒消化能力差，胃容量小，但每日所需要的熱能又不能少，所以只能采取分次哺喂的方法。如：體重低于1500克的早產(chǎn)兒，每隔2小時哺喂一次，開始量為4毫升，如喂后反應較好，每次可增加2毫升，但每天最多增長16毫升;體重在1500克以上的早產(chǎn)兒，每隔3小時喂一次，酌情增減。白天在兩次喂奶之間，應喂少量的葡萄糖水。需要注意的是每次喂完后，最好讓嬰兒側(cè)臥，避免吐奶時引起窒息。

新生兒驚厥,腦干損傷