麻疹（小兒麻疹）
- 掛號科室：
- 發(fā)病部位：全身
- 傳染性：有傳染性
- 傳播途徑：飛沫傳播
- 多發(fā)人群：兒童，少年，成人
- 典型癥狀：上呼吸道卡他癥狀 麻疹面容 斑丘疹 紅斑樣皮疹 發(fā)燒
一、癥狀：
1.典型麻疹
潛伏期：一般為10天±2天(6～21天)，感染嚴(yán)重或經(jīng)輸血獲得感染者潛伏期可短至6天，接受過免疫制劑(全血、血清、免疫球蛋白等)或曾接種過麻疹疫苗而發(fā)病時，則潛伏期可延長至3～4周。
此期臨床上主要表現(xiàn)：在潛伏期末1～2天已可從上呼吸道分泌物中排出麻疹病毒。有些患者于接觸麻疹患者數(shù)小時后，可出現(xiàn)暫時性輕度上呼吸道癥狀及低熱，甚至有一過性皮疹，但甚罕見。
麻疹典型病程可劃分為三個階段：前驅(qū)期、出疹期和恢復(fù)期。
1)前驅(qū)期：一般持續(xù)3～5天，體弱及重癥可延長至7～8天，而曾接種過麻疹疫苗或有被動免疫力者則可短至1天。
此期臨床上主要表現(xiàn)：體格檢查可見口腔及咽部黏膜充血明顯，上呼吸道(包括眼結(jié)合膜)炎癥的卡他癥狀，常伴胃納減退，甚至嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。
有發(fā)熱、咳嗽、流鼻涕、流眼淚、畏光等，伴有不同程度的全身不適。發(fā)熱常日低夜高，逐日升高，可達(dá)39～40℃，嬰幼兒可發(fā)生高熱驚厥，年長兒或成人常訴頭痛、頭昏、乏力、嗜睡?？人詽u加重，多半為干咳，因上呼吸道黏膜炎癥常下延至喉部、氣管、支氣管，咳嗽往往帶嘶啞聲，年幼兒甚至出現(xiàn)呼吸急促和困難。
發(fā)病后2～3天可在第一磨牙對面的頰黏膜上出現(xiàn)科氏斑，為麻疹前驅(qū)期的特征性體征，有麻疹早期診斷價值。
此種細(xì)小口腔內(nèi)疹，呈白色，為0.5～1mm針尖大小，散在于鮮紅濕潤的頰黏膜上。初起時僅幾個，很快增多，且可融合，擴(kuò)散至整個頰黏膜，以及口唇內(nèi)側(cè)、牙齦等處，也偶見于眼瞼結(jié)合膜上，極少發(fā)生于硬、軟腭。斑點(diǎn)數(shù)目少時易在日光下見到細(xì)小白點(diǎn)，周圍紅暈，數(shù)目眾多時可融合成片，僅見充血的頰黏膜上有細(xì)鹽樣突起顆粒?？剖习咭话憔S持2～3天，迅速消失，有時在出疹后1～2天還可見到。個別患者在前驅(qū)期開始時見到頸、胸、腹部出現(xiàn)風(fēng)疹樣或猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹，數(shù)小時內(nèi)就消退，稱為前驅(qū)疹。有時在腭垂(又稱懸雍垂)、扁桃體、咽后壁、軟腭處可發(fā)現(xiàn)棕紅色斑點(diǎn)，出疹期初迅速隱去。
2) 出疹期：
皮疹：起病后3～5天當(dāng)呼吸道卡他癥狀及發(fā)熱達(dá)高峰時開始出現(xiàn)皮疹，常在見到科氏斑后1～2天。首先從耳后發(fā)際出現(xiàn)淡紅色斑丘疹，漸及頭部前額、臉面、頸部，自上而下擴(kuò)展至胸、腹、背，最后達(dá)四肢，直至手心腳底，2～3天就波及全身。皮疹以斑丘疹為主，開始時顏色鮮紅，壓之退色，大小不等，平均直徑2～5mm，分布稀疏分明，至出疹高峰時皮疹數(shù)目增多，聚集融合成片，色澤也漸轉(zhuǎn)暗，但疹間皮膚仍屬正常，偶見小皰疹或細(xì)小出血性皮疹。
其他器官病變癥狀：病情嚴(yán)重時，尤其伴有心肺衰竭時，皮疹顏色可突然轉(zhuǎn)暗，并快速隱退。隨出疹達(dá)到高峰全身中毒癥狀加重，體溫進(jìn)一步升高，可達(dá)40℃以上，精神委靡、嗜睡倦怠，或終日煩躁不安，咳嗽加重有痰、唇舌干燥、咽極度充血、眼瞼浮腫，分泌物多。頸部淋巴結(jié)及肝脾腫大，肺部常聞干、濕音。胸部X線檢查，可見縱隔淋巴結(jié)增大，肺紋理增粗。普種疫苗前年代成人較少患野毒株麻疹病毒引起的自然感染，出疹期中毒癥狀成人常比小兒為重，皮疹也都密集，但并發(fā)細(xì)菌感染似較嬰幼兒為少。
3)恢復(fù)期：若無并發(fā)癥，單純麻疹自起病至疹退一般病程為10～14天。
此期臨床上主要表現(xiàn)：在單純麻疹患者，當(dāng)皮疹和中毒癥狀發(fā)展到高峰后，體溫常于12～24h內(nèi)較快下降，隨之患者精神好轉(zhuǎn)，呼吸道癥狀減輕，但咳嗽?？裳永m(xù)較久，食欲大大好轉(zhuǎn)。一般體溫下降后2～3天皮疹按出疹順序依次消退，留下淺棕色色素沉著斑，伴糠麩樣細(xì)小脫屑，以軀干為多，2～3周內(nèi)退盡。
2.非典型麻疹 根據(jù)麻疹病毒基因差異、毒力強(qiáng)弱，進(jìn)入人體數(shù)量多少，以及患者年齡大小、健康狀況、營養(yǎng)優(yōu)劣、免疫力的高低等，麻疹的臨床發(fā)展過程除大多為典型麻疹外，在部分病例尚可呈現(xiàn)以下非典型表現(xiàn)。
1)輕型麻疹：大多因體內(nèi)對麻疹病毒有一定的免疫力所致，如6個月前嬰兒尚留有來自母體的被動免疫抗體，或近期注射被動免疫制劑，或以往曾接種過麻疹疫苗，以及第二次感染發(fā)病者，都可表現(xiàn)為輕癥。輕型麻疹潛伏期可延長至3～4周。
此型臨床上主要表現(xiàn)：發(fā)病輕，前驅(qū)期短而不明顯，呼吸道卡他癥狀較輕，科氏斑不典型或不出現(xiàn)，全身癥狀輕微，不發(fā)熱或僅有低中度熱。皮疹稀疏色淡，病程較短，很少并發(fā)癥，但病后所獲免疫力，特異抗體上升滴度與患典型麻疹者基本相同。
現(xiàn)已證實麻疹也有不少隱性感染或無皮疹型麻疹，只能依據(jù)病后血清特異抗體增加來證實。
2)重型麻疹：大多由于患者體質(zhì)弱，有其他疾病，營養(yǎng)不良、免疫力低下或伴有繼發(fā)性細(xì)菌感染等，使麻疹病情加重，如中毒性麻疹，因麻疹病毒感染嚴(yán)重。
此型臨床上主要表現(xiàn)：起病不久即出現(xiàn)高熱40℃以上，伴有嚴(yán)重中毒癥狀，往往神志不清，呼吸急促，唇指發(fā)紺，反復(fù)驚厥，脈搏細(xì)速，呈暗紅色，皮疹密集，融合成片。皮疹可呈出血性，形成紫斑，甚至伴發(fā)內(nèi)臟出血、嘔血、咯血、便血等(出血性麻疹)，有時皮疹呈皰疹樣可融合成大皰(皰疹樣麻疹)。有些年幼體弱小兒麻疹皮疹疏淡，未能出透，未及手足心，或皮疹突然隱沒，體溫下降低于常溫，面色蒼白或青灰色(中醫(yī)稱白面痧)，四肢厥冷，大多因心功能不全或循環(huán)衰竭引起(休克性麻疹)，心率快速、脈搏細(xì)弱，呼吸不規(guī)則或困難。并發(fā)重癥細(xì)菌性(金黃色葡萄球菌)肺炎或其他病毒性肺炎(腺病毒性肺炎)等也常屬重癥，常發(fā)生心力衰竭，病情重危，病死率高。
3)異型麻疹：主要發(fā)生在以往接種過麻疹滅活疫苗者，當(dāng)接種4～6年后再接觸麻疹急性期患者，就可引起異型麻疹。潛伏期為7～14天。
此型臨床上主要表現(xiàn)：多數(shù)患者無典型科氏斑。前驅(qū)期可突發(fā)高熱，達(dá)39℃以上，伴頭痛、肌痛、腹痛、乏力等，而上呼吸道卡他癥狀不明顯，可有干咳，多半無流鼻涕、眼淚、眼結(jié)合膜炎等。起病后2～3天出現(xiàn)皮疹，從四肢遠(yuǎn)端腕部、踝部開始，向心性擴(kuò)散到達(dá)四肢近端及軀干，以下身為多，很少擴(kuò)散到乳頭線以上部位，偶見于頭面部。皮疹一般呈黃紅色斑丘疹，有時呈2～3mm大小的小皰疹，有癢感，消退時不結(jié)痂，皮疹偶呈瘀點(diǎn)、瘀斑或蕁麻疹樣，常伴四肢水腫。呼吸道癥狀雖不嚴(yán)重，但肺部有時可聞音。X線檢查可見肺門淋巴結(jié)腫大及肺部片狀陰影。此種肺炎可反復(fù)延續(xù)1～2年。有些患者可表現(xiàn)為肝、脾腫大、肢體麻木、無力和癱瘓，也可臨床上不出現(xiàn)明顯皮疹，而有其他臟器病變癥狀。
4)免疫低下者患麻疹：無論患先天性免疫缺陷或繼發(fā)性免疫低下(如腫瘤患者、腎上腺皮質(zhì)激素治療者、營養(yǎng)不良免疫力衰弱等)，若發(fā)生麻疹常患重癥，病死率也較高，有報告腫瘤患者的麻疹常不出現(xiàn)皮疹，而一半以上可發(fā)生麻疹巨細(xì)胞肺炎，并容易并發(fā)腦炎。
5)孕婦和新生兒麻疹：易感孕婦患麻疹病情相對較重，有報告54%因原發(fā)麻疹肺炎及其他呼吸道并發(fā)癥住院。孕婦患麻疹雖不像患風(fēng)疹易使胎兒發(fā)生畸變，但常在妊娠早期引起死胎、稍晚可引起自然流產(chǎn)或死產(chǎn)和早產(chǎn)?；悸檎畹脑袐D分娩前可經(jīng)胎盤將病毒傳給胎兒，使剛出生的新生兒也可發(fā)生麻疹，病情輕重不等，但往往無明顯前驅(qū)癥狀而發(fā)疹較多。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：
由于麻疹疫苗的廣泛采用，近些年來不典型麻疹和輕型麻疹病例較多，給診斷帶來一定困難，也在一定程度上影響了治療和防疫工作的及時性。為幫助大家掌握麻疹的診斷，衛(wèi)生部特下發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)。
1)疑似病例：患者(多為兒童)有發(fā)熱、咽紅等上呼吸道卡他癥狀及畏光、流淚、結(jié)合膜紅腫等急性結(jié)膜炎癥狀。發(fā)熱4天左右，全身皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹。與麻疹患者在14天前有接觸史。
2)確診病例：
①在口腔頰粘膜處見到柯氏斑。
②咽部或結(jié)合膜分泌物中分離到麻疹病毒。
③1個月內(nèi)末接種過麻疹疫苗而在血清中查到麻疹免疫球蛋白M抗體。
④恢復(fù)期血清中麻疹免疫球蛋白G抗體滴度比急性期有4倍以上的升高，或急性期抗體陰性而恢復(fù)期抗體陽轉(zhuǎn)。
臨床診斷：疑似病例加①項。
臨床診斷：典型麻疹根據(jù)流行病史及臨床表現(xiàn)不難診斷。易感者在3～4周內(nèi)有麻疹接觸史，表現(xiàn)發(fā)熱、流鼻涕、咳嗽、眼結(jié)合膜充血、畏光、流淚等上呼吸道卡他癥狀，即應(yīng)疑及麻疹，如發(fā)現(xiàn)科氏斑，則可基本確診。出疹后根據(jù)皮疹特點(diǎn)，分布情況也易作出診斷。疹退后有脫屑和色素沉著有助于診斷。出疹期外周血白細(xì)胞總數(shù)減少為麻疹特點(diǎn)。前驅(qū)期患者鼻咽分泌物、痰和尿沉渣中可找到融合上皮巨細(xì)胞，以免疫熒光法還可查到麻疹抗原，可作為早期診斷依據(jù)，從組織培養(yǎng)中分離麻疹病毒陽性率不高。血清血凝抑制抗體、中和抗體和補(bǔ)體結(jié)合抗體檢測，恢復(fù)期滴度較病初上升4倍以上或早期特異IgM增高均有診斷價值。非典型麻疹臨床診斷不易，大多需借助抗體測定或分子生物學(xué)基因檢測，才能確立診斷。
(一)發(fā)病原因
麻疹病毒屬副黏液病毒科(paramyxoviridae)、麻疹病毒屬(morbillivirus)，與其他副黏液病毒不同之處為無特殊的神經(jīng)氨酸酶活力。
1.形態(tài)與結(jié)構(gòu)
麻疹病毒為球形或絲形，直徑約120nm～250nm，核心為單負(fù)鏈RNA，不分節(jié)段，基因組全長約16kb，基因組有N、P、M、F、H、L 6個基因，分別編碼6個結(jié)構(gòu)和功能蛋白：核蛋白(nucleoprotein，NP)、磷酸化蛋白(phosphoprotein，P)、M蛋白(membrane protein，M)、融合蛋白(fusion protein，F(xiàn))、血凝素蛋白(hemagglutinin，H)和依賴RNA的RNA聚合酶(large polymerase，L)。
核衣殼呈螺旋對稱，外有包膜，表面有兩種刺突，即HA和溶血素(haemolyxin，HL)，它們的成分都是糖蛋白，但性質(zhì)各異。HA只能凝集猴紅細(xì)胞，還能與宿主細(xì)胞受體吸附。HL具有溶血和使細(xì)胞發(fā)生融合形成多核巨細(xì)胞的作用。HA和HL均有抗原性，產(chǎn)生的相應(yīng)抗體具有保護(hù)作用。麻疹病毒包膜上無神經(jīng)氨酸酶。
2.培養(yǎng)特性
病毒可在許多原代或傳代細(xì)胞(如人胚腎、人羊膜、Vero、HeLa等細(xì)胞)中增殖，產(chǎn)生融合、多核巨細(xì)胞病變。在胞漿及胞核內(nèi)均可見嗜酸性包涵體。
3.抗原性
麻疹病毒抗原性較穩(wěn)定，只有一個血清型，但近年來的研究證明，麻疹病毒抗原也有小的變異。根據(jù)核苷酸序列不同，世界上流行株可分為8個不同的基因組，15個基因型。
4.抵抗力
病毒抵抗力較弱，加熱56℃30分鐘和一般消毒劑都能使其滅活，對日光及紫外線敏感。
長年以來一直認(rèn)為麻疹病毒是遺傳性、抗原性穩(wěn)定的一種病毒，只有一個血清型，但從20世紀(jì)80年代以來世界各地分離到的麻疹病毒野毒株，與五六十年代相比，在生物學(xué)特性和抗原性上出現(xiàn)不少差異，主要表現(xiàn)為血凝和血吸附性消失，細(xì)胞培養(yǎng)敏感范圍縮小及發(fā)生抗原性漂移。
通過測定各地流行的麻疹病毒野毒株基因序列，發(fā)現(xiàn)存在各種基因變異。2001年WHO將其劃分為八個基因組(A，B，C，D，E，F(xiàn)，G，H)和20余個基因型(A，B1-3，C1-3，D1-9，E，F(xiàn)，G1-3，H1-2)。
A型：首次于1954年分離到，在全世界分布廣泛，幾乎包含了所有疫苗株病毒。
B型：1983首先在非洲分離到。
C型：70年代曾在美國分離出，以后則在歐洲流行，近年來在高免疫率地區(qū)中造成幾次暴發(fā)流行。
D型：D1型于1974年在英國首先發(fā)現(xiàn)，其后D3～D5型在亞洲流行，我國臺灣也分離到D3型，在南非、美洲近年來有D3，D6型流行。
E型：1971在美國發(fā)現(xiàn)，德國也有，現(xiàn)已不再流行。
F型：1979于西班牙SSPE患者中發(fā)現(xiàn)，G型1983于美國發(fā)現(xiàn)。
H型：1998年我國首次報道麻疹野毒株分子流行病學(xué)情況，證實1993、1994年分離到H型，湖南、山東、河北、北京、海南、安徽等地分離到了H1型，后在越南分離到H2型。
上述麻疹野毒株的分子流行病學(xué)研究有利于找到麻疹病毒發(fā)生變異的因素;鑒定變異毒株及其起源地，流行途徑等，對改進(jìn)現(xiàn)有麻疹疫苗，更好更快地達(dá)到消除麻疹的世界目標(biāo)十分重要。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制 通過動物實驗和志愿者的試感染，對無并發(fā)癥的麻疹病毒感染過程有比較完整的了解。麻疹病毒隨患者噴射的飛沫小滴侵犯易感者的鼻咽部和呼吸道其他部位或眼結(jié)合膜進(jìn)入人體，病毒在上皮細(xì)胞內(nèi)生長繁殖，引起感染。
第1～2天：受感染后病毒在入侵的局部病灶黏膜細(xì)胞中迅速繁殖，并侵入局部淋巴組織，進(jìn)入白細(xì)胞;
第1～3天：并引起第一次病毒血癥。病毒隨血循環(huán)由單核白細(xì)胞攜帶，散播到肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)等網(wǎng)狀內(nèi)皮組織及其他臟器的淋巴組織中大量繁殖擴(kuò)散，
第3～7天：發(fā)生第二次大量的病毒血癥。血液中受病毒侵犯的主要為單核白細(xì)胞，病毒在T細(xì)胞、B細(xì)胞中也都繁殖良好。機(jī)體的上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞都可受病毒感染，引起炎癥和壞死。受感染的組織廣泛，包括肝、脾、胸腺、淋巴結(jié)、皮膚、眼結(jié)合膜，整個呼吸系統(tǒng)從上呼吸道直到肺部等，此時臨床癥狀達(dá)高峰(前驅(qū)期)。隨呼吸道卡他癥狀出現(xiàn)1～3天后，口腔黏膜出現(xiàn)科氏斑(Koplik’spots)，繼而皮膚發(fā)生斑丘疹。
第11～14天：此時麻疹病毒在入侵細(xì)胞內(nèi)增生，破壞細(xì)胞，引起炎癥，導(dǎo)致臨床癥狀明顯，癥狀也可由于炎癥產(chǎn)物引發(fā)過敏所致。對皮疹和科氏斑的發(fā)生機(jī)制一般有三種解釋：
①皮膚血管內(nèi)皮細(xì)胞中病毒抗原與機(jī)體抗體發(fā)生作用，激活不同反應(yīng)引起皮膚損害;
②病毒直接損害黏膜皮膚的血管內(nèi)皮細(xì)胞;
③皮膚血管內(nèi)皮細(xì)胞中T細(xì)胞誘導(dǎo)病毒抗原發(fā)生遲發(fā)超敏反應(yīng)。臨床上T細(xì)胞缺陷者感染麻疹病毒后常不出現(xiàn)皮疹，而無丙種球蛋白血癥患者感染麻疹病毒后則照樣出疹。
第15～17天：各臟器、血液內(nèi)的麻疹病毒量隨體內(nèi)特異性抗體的上升而迅速下降，直至消失，基本進(jìn)入恢復(fù)期。
2.病理變化
當(dāng)麻疹病毒侵犯各類組織和細(xì)胞時，主要引起炎癥，有廣泛單核細(xì)胞浸潤和細(xì)胞壞死、融合形成多核巨細(xì)胞，此種巨細(xì)胞大小不等，形狀不一，可含100個以上的細(xì)胞核，胞質(zhì)內(nèi)及胞核內(nèi)均可見到嗜酸性包涵體，也可見到聚合的病毒衣殼體，尤以胞質(zhì)內(nèi)為多。
佛巨細(xì)胞：在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中見到的多核巨細(xì)胞稱為華-佛巨細(xì)胞(Warthin-Finkeldey cell);
存在部位：咽部淋巴組織、扁桃體、支氣管旁及腸系膜淋巴結(jié)、闌尾及腸壁淋巴組織中;
上皮巨細(xì)胞：在呼吸道和腸道黏膜、皮膚上皮表層等組織找到的融合多核巨細(xì)胞稱之為上皮巨細(xì)胞。呼吸道卡他癥狀明顯時，呼吸道上皮巨細(xì)胞常從表面脫落，可在呼吸道分泌物中找到，有一定診斷意義。
麻疹皮疹病理活檢中可找到典型的上皮巨細(xì)胞，皮膚上皮細(xì)胞腫脹，空泡變性，出現(xiàn)壞死，繼而角化脫屑。皮疹真皮層毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、增生，伴淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤，血管擴(kuò)張，也曾在皮疹處找到病毒抗原?？剖习卟∽兣c皮疹相仿，可壞死成小潰瘍，大多為病毒血癥結(jié)果，而非原發(fā)病灶。
呼吸系統(tǒng)病變：單純麻疹過程中，病理損傷以呼吸系統(tǒng)、淋巴組織及黏膜皮膚為主。
呼吸系統(tǒng)：病變較顯著，黏膜有充血水腫、單核細(xì)胞浸潤，甚至黏膜壞死，形成潰瘍。
肺部：發(fā)生間質(zhì)性肺炎，以多核巨細(xì)胞病變?yōu)橹?，稱麻疹巨細(xì)胞肺炎(Hacht巨細(xì)胞肺炎)，尤多見于免疫功能低下的患者。當(dāng)并發(fā)細(xì)菌感染時，則可有肺實質(zhì)化膿性炎癥。
腸壁和小腸闌尾的淋巴細(xì)胞：可見含包涵體的多核巨細(xì)胞和炎癥改變，麻疹腦炎患者的腦和脊髓可呈現(xiàn)腫脹充血，可見散在出血灶，血管周圍滲血及淋巴細(xì)胞浸潤，后期可見中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛的脫髓鞘病變。
3.免疫反應(yīng)
麻疹的恢復(fù)和抗再感染麻疹病毒感染的恢復(fù)主要依靠細(xì)胞免疫、特異抗體和干擾素的產(chǎn)生，三者同時在疾病早、中、晚期發(fā)生復(fù)雜的互動作用。單純免疫球蛋白缺乏者如得麻疹，其疾病過程仍如一般正常人，病愈后也未出現(xiàn)重復(fù)感染;而細(xì)胞免疫低下者患麻疹即使采用大劑量免疫球蛋白治療，其麻疹病程常較嚴(yán)重、遷延不愈，常因而致死。故認(rèn)為在麻疹恢復(fù)過程中細(xì)胞免疫所起的作用可能比體液免疫更為重要，然而在預(yù)防麻疹感染中血清抗體卻起著重要作用，被動免疫的防病機(jī)制即在于此。因此，對麻疹病毒的免疫應(yīng)答應(yīng)該是機(jī)體綜合的免疫功能。
(1) 特異抗體的升降：
自然感染：麻疹病毒自然感染后4～10天血凝抑制抗體和中和抗體就在血液中開始上升，而于4～6周達(dá)高峰，1年后下降到1/4，但幾乎終身保存一定水平，如不再接觸麻疹病毒，15年后抗體水平可降至1/16，仍有一定免疫力。補(bǔ)體結(jié)合抗體出現(xiàn)較晚，持續(xù)時間也短。
原發(fā)感染：后產(chǎn)生的抗體基本都存在于IgM和IgG中，IgM抗體在發(fā)熱后2～3天即可在血液中檢查到，迅速上升，約10天達(dá)高峰，其水平可達(dá)1∶10萬，30～60天后逐漸下降消失，陽性表示近期感染。IgG抗體可與IgM同時或稍晚出現(xiàn)，25～30天達(dá)高峰，以后抗體水平漸漸下降，6個月內(nèi)降至1/4～1/2，以后下降緩慢，維持在低水平，陽性常表示以往感染，在呼吸道局部還可檢出sIgA分泌增高。一般在出疹后幾天IgG抗體就可高達(dá)1∶10萬、血凝抑制抗體≥1∶512。
從麻疹病毒分子生物學(xué)分析中觀察到病毒各種基因編碼的結(jié)構(gòu)蛋白在感染機(jī)體后都可引起各自相應(yīng)的抗體，其消長動態(tài)也各不相同。如抗N、P蛋白抗體在麻疹出疹時就能查到，且滴度上升很迅速，不久即達(dá)高水平。抗H蛋白抗體能阻止病毒吸附于敏感的宿主細(xì)胞，在皮疹出現(xiàn)時也已可檢出，2～3周內(nèi)滴度明顯上升?？笷蛋白抗體能阻止病毒在細(xì)胞間擴(kuò)散，其血液中抗體滴度始終穩(wěn)定在較低水平，H血凝抑制抗體和F血溶抑制抗體都在中和病毒時起作用，是防止再感染的主要抗體，后者比前者更重要。M膜蛋白抗體在疾病初期3周內(nèi)只能有50%患者呈陽性，抗體水平也較低。
患麻疹后能長期保存抗麻疹病毒的免疫力，其機(jī)制至今尚不十分清楚，有人認(rèn)為與患病后曾反復(fù)再接觸麻疹病毒有關(guān)。再接觸麻疹病毒后往往不發(fā)生明顯癥狀而呈隱性感染，但體內(nèi)抗體滴度可再次上升，增強(qiáng)特異免疫力。此外，認(rèn)為對麻疹病毒產(chǎn)生的細(xì)胞免疫在預(yù)防麻疹再感染中發(fā)揮重要作用，即使在抗體水平下降到最低時也能保護(hù)機(jī)體不發(fā)生再感染。
(2)特異的細(xì)胞免疫反應(yīng)：麻疹感染過程中，CD8+和CD4+T細(xì)胞被激活，參與清除病毒和導(dǎo)致出疹的過程。麻疹病毒感染可引起宿主細(xì)胞免疫反應(yīng)，使T細(xì)胞致敏，可出現(xiàn)對麻疹病毒特異的I和Ⅱ類具有細(xì)胞毒的T細(xì)胞，可引起細(xì)胞病變，釋放淋巴細(xì)胞活性因子，導(dǎo)致單核細(xì)胞浸潤，多核巨細(xì)胞形成和受侵細(xì)胞的壞死，同時也使病毒感染終止。
(3)非特異免疫反應(yīng)：麻疹過程中尚伴有其他非特異免疫反應(yīng)：如補(bǔ)體系統(tǒng)受抑制;C3，C4，C1q及C5下降，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化反應(yīng)受抑，T細(xì)胞和B細(xì)胞均減少。血清免疫球蛋白IgA下降、IgM上升，而IgG改變不多。急性期中性粒細(xì)胞移動能力減弱，白細(xì)胞(包括中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞)總數(shù)下降，血小板減少。皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)在自然感染和疫苗接種后都可減弱，這可能與麻疹時細(xì)胞免疫反應(yīng)有關(guān)，常由抑制性細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-4的上升引起。由于麻疹病毒感染過程中機(jī)體各種免疫反應(yīng)明顯下降，因而使患者原有的濕疹、哮喘癥、腎病綜合征等疾病暫時得到緩解，但患者卻容易出現(xiàn)肺部繼發(fā)感染，原有結(jié)核病灶可出現(xiàn)惡化，結(jié)核菌素反應(yīng)原先呈陽性者，麻疹時或其后可暫時轉(zhuǎn)陰性，傷口愈合也往往遲緩等不良后果。
(4)干擾素：干擾素(IFN)是一種廣譜抗病毒劑，并不直接殺傷或抑制病毒，而主要是通過細(xì)胞表面受體作用使細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白，從而抑制乙肝病毒的復(fù)制;同時還可增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)、巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的活力，從而起到免疫調(diào)節(jié)作用，并增強(qiáng)抗病毒能力干擾素是一組具有多種功能的活性蛋白質(zhì)(主要是糖蛋白)，是一種由單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子。它們在同種細(xì)胞上具有廣譜的抗病毒、影響細(xì)胞生長，以及分化、調(diào)節(jié)免疫功能等多種生物活性。
作用：感染麻疹病毒或接種麻疹活疫苗后6～11天時可在血清中出現(xiàn)干擾素水平上升，持續(xù)30天后消失，此種由麻疹病毒引起的干擾素具有保護(hù)作用。
【預(yù)防】
(一)隔離傳染源：可囑病人到傳染病醫(yī)院進(jìn)行住院治療，在家隔離治療時應(yīng)盡量減少與他人接觸。病人隔離至出疹后5天，伴有呼吸道并發(fā)癥者隔離期延長至出疹后10天。
(二)切斷傳播途徑：對室內(nèi)環(huán)境進(jìn)行消毒，室內(nèi)濕式掃除，開窗通風(fēng)使病毒迅速排出室外。麻疹潛伏期為7-21天(10-11天為常見)，集體單位應(yīng)在最后一例病人發(fā)病后21天內(nèi)觀察有無新的可疑病例，一旦出現(xiàn)，立即與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫部門聯(lián)系，同時醫(yī)學(xué)觀察期從新病例發(fā)生時間順延21天。集體單位發(fā)生病例后醫(yī)學(xué)觀察期內(nèi)停止集體活動，減少病毒的傳播范圍。
(三)保護(hù)易感人群：接種疫苗是預(yù)防麻疹最有效的措施，因此對5年內(nèi)未接種過麻疹疫苗者，45歲以下無麻疹患病史者，均應(yīng)盡快應(yīng)急接種。
提高人群免疫力是預(yù)防麻疹的關(guān)鍵，故對易感人群實施計劃免疫十分重要。如發(fā)現(xiàn)麻疹病人，則應(yīng)采取綜合措施防止傳播和流行。
(1)自動免疫 易感者都應(yīng)接種麻疹減毒活疫苗。初種年齡不宜小于8個月，因恐來自母體的抗體中和疫苗病毒，使之失效。我國目前定于8個月時初種，4歲時加強(qiáng)一次。國外主張在15個月時初次接種更為保險，并認(rèn)為在1歲以內(nèi)接種者，應(yīng)于1年后加強(qiáng)一次。疫苗應(yīng)保存在2～10℃暗處，每次皮下注射0.2ml，1次即可。各年齡劑量相同，于麻疹流行季節(jié)前一個月接種最好。易感者在接觸麻疹病人后2日內(nèi)，若應(yīng)急接種麻疹疫苗，仍可防止發(fā)病或減輕病情。流行時易感者80%接種了疫苗，可于2周內(nèi)控制流行。接種疫苗后反應(yīng)輕微，5～14日后可有低熱數(shù)日，偶見稀疏淡紅皮疹。
注意事項：有發(fā)熱和急、慢性疾病者，應(yīng)暫緩自動免疫;有過敏體質(zhì)、活動性結(jié)核、惡性腫瘤、白血病及應(yīng)用免疫抑制劑或放射治療和先天性免疫缺陷者，不應(yīng)接種麻疹減毒活疫苗;凡8周內(nèi)接受過輸血或血制品及被動免疫制劑，以及4周內(nèi)接受其他病毒減毒活疫苗者均應(yīng)推遲接種，以免影響效果。
接種麻疹減毒活疫苗后血清抗體都有上升，陽性率可達(dá)95%～98%，最早于12天血液中即可出現(xiàn)血凝抑制等抗體，1個月時達(dá)高峰，抗體效價在1∶16～1∶128。2～6個月后漸降，一般仍維持一定水平。部分接種者4～6年后可全部消失，故復(fù)種年齡可在4～6歲時。嬰兒主動免疫覆蓋率達(dá)到90%以上時，可形成無病區(qū)。
有些國家將麻疹疫苗與風(fēng)疹疫苗，流行性腮腺炎疫苗同時接種，不影響其免疫效果。
(2)被動免疫 年幼體弱及患病者如接觸麻疹病人，5天內(nèi)進(jìn)行被動免疫可免于發(fā)病，5～9天內(nèi)進(jìn)行則僅能減輕病情?？杉∽⒈N球蛋白(10%)0.2ml/kg，或胎盤球蛋白0.5～1.0ml/kg，或成人血漿20～30ml。被動免疫力僅能維持3～4周，3周后又接觸麻疹患者需再注射。
疫苗知識：何時接種麻疹疫苗最好
根據(jù)我國兒童免疫程序，麻疹疫苗初種時間為生后8個月最佳，復(fù)種為7歲左右最佳。這是我國醫(yī)務(wù)工作者分別對不同接種時間所產(chǎn)生的免疫抗體進(jìn)行調(diào)查后確定的。
調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：4-5個月嬰兒接種后抗體的陽性率為43.7%，6個月87.5%，8個月為85%，12個月為98%，說明6個月以前嬰兒注射麻疹疫苗后抗體的陽性率并不高。
其主要原因是胎兒從母體中已獲得了對抗麻疹的抗體，生后尚未消失，干擾了接種麻疹疫苗后抗體的產(chǎn)生。在60年代，由于當(dāng)時小兒麻疹的發(fā)病率很高，所以初種年齡定為6個月。以后由于麻疹的發(fā)病率逐年降低，從1977年起，改為生后8個月初種，但比起美國的初種年齡(生后15個月)還算是較早的。
隨著時間的推移，接種過麻疹疫苗的小兒體內(nèi)產(chǎn)生的抗體會逐年降低。初種后4年，抗體陰轉(zhuǎn)率為17%，初種后12年達(dá)43.6%，所以7歲時應(yīng)再復(fù)種一次最佳。復(fù)種后，95%以上小兒抗體轉(zhuǎn)為陽性，又產(chǎn)生了較強(qiáng)的抗病能力。
【預(yù)后】
麻疹的預(yù)后與患者免疫力強(qiáng)弱關(guān)系甚為密切，年幼體弱，患營養(yǎng)不良，佝僂病或其他疾病者，特別是細(xì)胞免疫功能低下者病情較重，常遷延不愈，易有并發(fā)癥。護(hù)理不當(dāng)、治療不及時也常加重病情，而早期診斷，及早采用自動免疫或被動免疫，有助于減輕病情。
(1)脫落細(xì)胞檢查：
①經(jīng)顯微鏡檢查鼻咽部脫落細(xì)胞中的多核巨細(xì)胞及包涵體。清潔鼻腔后，以軟柄棉拭子經(jīng)鼻腔取鼻咽部粘膜的脫落細(xì)胞涂在玻片上，酒精固定，姬姆薩染色，普通顯微鏡下觀察可見多個(1個低倍視野下即可見到5D6個)多核(大多在l0個以上)巨細(xì)胞及核內(nèi)與胞漿內(nèi)的嗜酸性包涵體。這種多核巨細(xì)跑在麻疹前驅(qū)期和出疹最初2日內(nèi)多可找到，患病5D7天后則很快消失。此項檢查方法簡便，40分鐘即可獲結(jié)果，陽性率約86%。當(dāng)鼻咽部的多核巨細(xì)胞消失后，用同樣方法檢查尿沉渣中的脫落細(xì)胞，有時仍可見同樣改變。
②用直接或間接免疫熒光染色法檢查脫落細(xì)胞中的麻疹病毒抗原，此法更是一種快速靈敏又具特異性的早期診斷方法，但復(fù)雜，不易推廣。
(2)病毒分離：取鼻咽拭子、眼拭子、咽部含漱液、血液或尿液接種含有培養(yǎng)液的人胚腎、人羊膜細(xì)胞或猴腎細(xì)胞上，可分離出麻疹病毒。這種檢查法在前驅(qū)期和出疹第D天的陽性率較高。出疹第二天后則很難獲陽性結(jié)果。
(3)血清抗體測定：通常是用血凝抑制試驗、中和試驗及補(bǔ)體結(jié)合試驗3種方法測定血清中的麻疹抗體。其中尤以血凝抑制試驗敏感性最高，特異性強(qiáng)，方法簡便，費(fèi)用較低，因此最為常用。如果恢復(fù)期血清與急性期血清相比滴度有4倍以上升高則為有臨床意義。
檢測特異性免疫球蛋白M的方法也有幾種。用2D巰基乙醇的方法靈敏度不夠高，病程早期往往難以獲得陽性。首都兒研所用金葡菌cowanI株懸液吸收患者血清，與間接免疫熒光法結(jié)合使用，在發(fā)病后2D3天血凝抑制抗體還檢測不出來時即可檢出特異性免疫球蛋白M。近數(shù)年來將抗體捕捉酶聯(lián)免疫吸附法應(yīng)用于麻疹免疫球蛋白M抗體檢測提高了靈敏性，減少了血清用量。這種特異性免疫球蛋白M抗體于出疹后10天達(dá)高峰，以后漸降，至出疹30天后則難以測出，因此對此項檢測結(jié)果進(jìn)行分析時，應(yīng)注意采血時間。
麻疹應(yīng)與常見出疹性疾病相鑒別，分別敘述如下：
1.風(fēng)疹 又稱“風(fēng)痧”，痧子等 。是兒童常見的一種呼吸道傳染病。由于風(fēng)疹的疹子來得快，去得也快，如一陣風(fēng)似的，“風(fēng)疹”也因此得名。風(fēng)疹病毒在體外生活力很弱，傳染性與麻疹一樣強(qiáng)。一般通過咳嗽、談話或噴嚏等傳播。多見于1～5歲兒童，6個月以內(nèi)嬰兒因有來自母體的抗體獲得抵抗力，很少發(fā)病。一次得病，可終身免疫，很少再患。中醫(yī)《備急千金要方》指出風(fēng)疹又名風(fēng)痧。多由外感風(fēng)熱時邪，郁于肌表，發(fā)于皮膚所致。治宜清熱解毒，用銀翹散或加味消毒飲風(fēng)疹應(yīng)通過接種疫苗來預(yù)防。
重點(diǎn)應(yīng)與輕型麻疹相鑒別。皮疹為稀疏色淡斑、丘疹，1～2天內(nèi)即消退，不脫屑、不留痕。同時耳后、枕后、頸部淋巴結(jié)腫大。很少并發(fā)癥，預(yù)后好。測血清特異抗體可助鑒別。
2.幼兒急疹 也叫嬰兒玫瑰疹，是由病毒引起的一種小兒急性傳染病，多見于嬰幼兒，1歲以內(nèi)為主。臨床上以突起發(fā)熱，熱退出疹為特點(diǎn)。本病古稱“奶麻”、“假麻”，其病因是由于外感風(fēng)熱時邪，郁于肌膚，與氣血搏結(jié)所致。
驟起高熱，持續(xù)3～5天，而突然下降，可伴發(fā)高熱驚厥，呼吸道卡他癥狀不明顯。熱退時或熱退后出現(xiàn)皮疹，呈散在玫瑰色斑丘疹，以軀干為多，1～2天即自動消退，疹退后一般不脫屑或留有色素沉著。發(fā)熱時外周血白細(xì)胞總數(shù)下降，淋巴細(xì)胞相對增多。
3.猩紅熱 為A群溶血性鏈球菌感染引起的急性呼吸道傳染病。其臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹退后明顯的脫屑。少數(shù)患者患病后由于變態(tài)反應(yīng)而出現(xiàn)心、腎、關(guān)節(jié)的損害。本病一年四季都有發(fā)生，尤以冬春之季發(fā)病為多。多見于小兒，尤以5—15歲居多。
前驅(qū)期發(fā)熱咽痛明顯。1～2天后全身出現(xiàn)針頭大小紅疹，疹間皮膚充血，呈現(xiàn)一片猩紅，壓之退色。疹退后可發(fā)生大片脫皮，血液白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高顯著。
4.腸道病毒感染 柯薩奇病毒及?？刹《镜饶c道病毒感染時常伴發(fā)各種類型皮疹。多發(fā)生于夏秋季。
表現(xiàn)：出疹前常有呼吸道癥狀，發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等，偶見黏膜斑，常伴全身淋巴結(jié)腫大，繼而出疹，也有熱退方出疹者。
特征：皮疹多樣，大多為斑丘疹，也可為小皰疹、蕁麻疹樣。皮疹消退后不脫屑、不留痕。外周血象無特殊變化，或可有白細(xì)胞輕度增加。
5.其他 如敗血癥、斑疹傷寒、藥物過敏、過敏性皮疹、川崎病(黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征)等亦須與麻疹鑒別。根據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、皮疹特點(diǎn)和實驗室檢查可加以區(qū)分。
1、麻疹患者應(yīng)該多吃的食物：
應(yīng)給以營養(yǎng)豐富、高維生素、易消化的流逝、半流食，并注意補(bǔ)充水分，可給予果汁、先蘆根水等，少量、多次喂食，攝入過少者給予靜脈輸液，注意水電解質(zhì)平衡?；謴?fù)期應(yīng)逐漸增加食量。
