急性胰腺炎（胰腺炎，胰癉）
- 掛號科室：
- 發(fā)病部位：胰腺
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：所有人群，發(fā)生于妊娠的任何時(shí)期,以妊娠晚期及產(chǎn)褥期較多。
- 典型癥狀：上腹部壓痛 突發(fā)性右上腹絞痛 急腹癥 胰源性腹痛 惡心與嘔吐
一、癥狀
1.腹痛
急性胰腺炎多數(shù)為突然發(fā)病，表現(xiàn)為劇烈的上腹痛，并多向肩背部放射，病人自覺上腹及腰背部有“束帶感”。腹痛的位置與病變的部位有關(guān)，如胰頭的病變重者，腹痛以右上腹為主，并向右肩放射;病變在胰尾者，則腹痛以左上腹為重，并向左肩放射。疼痛強(qiáng)度與病變程度多相一致。若為水腫性胰腺炎，腹痛多為持續(xù)性伴有陣發(fā)加重，采用針刺或注入解痙藥物而能使腹痛緩解;若為出血性胰腺炎，則腹痛十分劇烈，常伴有休克，采用一般的止痛方法難以止痛。
2.惡心嘔吐
發(fā)病之初即出現(xiàn)，其特點(diǎn)是嘔吐后不能使腹痛緩解。嘔吐的頻度亦與病變的嚴(yán)重程度相一致。水腫性胰腺炎中，不僅有惡心，還常嘔吐1～3次不等;在出血性胰腺炎時(shí)，則嘔吐劇烈或?yàn)槌掷m(xù)性頻頻干嘔。
3.全身癥狀
可有發(fā)熱，黃疸等。發(fā)熱程度與病變嚴(yán)重程度多一致。水腫性胰腺炎，可不發(fā)熱或僅有輕度發(fā)熱;出血壞死性胰腺炎則可出現(xiàn)高熱，若發(fā)熱不退，則可能有并發(fā)癥出現(xiàn)，如胰腺膿腫等。黃疸的發(fā)生，可能為并發(fā)膽道疾病或?yàn)槟[大的胰頭壓迫膽總管所致。
這兩種原因引起的黃疸需要結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等加以鑒別。
有極少數(shù)患者發(fā)病非常急驟，可能無明顯癥狀或出現(xiàn)癥狀不久，即發(fā)生休克或死亡，稱為猝死型或暴發(fā)性胰腺炎。
二、體征
1.全身體征
1)體位：
多平臥或側(cè)位，但喜靜臥。
2)血壓、脈搏、呼吸：
在水腫性胰腺炎時(shí)，多無明顯變化，但在出血壞死性胰腺炎時(shí)，可有血壓下降，脈搏及呼吸加快，甚至出現(xiàn)休克。值得提出的是，在急性出血壞死胰腺炎時(shí)，可以出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。這是一種十分危險(xiǎn)的綜合征，需要根據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等方法，做到早期診斷與治療。
3)舌苔：
舌質(zhì)多淡紅，伴有感染時(shí)多紅或紫紅;舌苔多薄白或白膩，嚴(yán)重病例則黃膩或黃燥。
2.腹部體征
1)視診：
腹部多平坦，但出血壞死性胰腺炎可因腸麻痹而出現(xiàn)腹脹，并發(fā)胰腺囊腫或膿腫時(shí)，可有局限性隆起。
2)觸診：
壓痛、反跳痛與肌緊張可因病變程度和部位不同而各異。一般情況下，多在上腹部有程度不同的壓痛，但壓痛部位與病變部位有關(guān)。病變在胰頭者，壓痛在右上腹;病變在胰尾者，壓痛在左上腹;病變累及全胰腺者，全上腹有壓痛。若出血壞死性胰腺炎，腹腔滲液多時(shí)，常為全腹的壓痛、反跳痛和肌緊張。
急性胰腺炎時(shí)，也常在上腹部發(fā)現(xiàn)腫塊。腫塊的原因可能有：A.脹大的膽囊，位于右上腹膽囊區(qū);B.腫大的胰頭，位于右上腹，但位置較深;C.胰腺囊腫或膿腫，多為圓形的囊性腫物;D.水腫的發(fā)炎組織，如大網(wǎng)膜、腸管或小網(wǎng)膜囊內(nèi)的積液。
3)叩診：
有腸脹氣時(shí)，叩診呈鼓音，若腹腔有滲液時(shí)，則叩診呈濁音，并可測出移動性濁音。
4)聽診：
腸音多減弱，當(dāng)出現(xiàn)腸麻痹時(shí)，可呈“安靜腹”。
三、診斷標(biāo)準(zhǔn)
急性胰腺炎的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，臨床上不僅要求作出胰腺炎的診斷，還要對其病情發(fā)展、并發(fā)癥和預(yù)后作出評估。
凡是上腹痛的病人要想到有急性胰腺炎的可能。這一條是診斷急性胰腺炎的前提。特別是那些診斷尚不很清楚的上腹痛或給予解痙止痛藥不能緩解時(shí)，更有可能是胰腺炎。診斷本病應(yīng)具備以下4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型的臨床表現(xiàn)，如上腹痛或惡心嘔吐，伴有上腹部壓痛或腹膜刺激征;②血清、尿液或腹腔穿刺液有胰酶含量增加;③圖像檢查(超聲、CT)顯示有胰腺炎癥或手術(shù)所見或尸解病理檢查證實(shí)有胰腺炎病變;④能除外其他類似臨床表現(xiàn)的病變。
四、分類
1.蛔蟲性急性胰腺炎
臨床上比較少見，發(fā)病原因是由于蛔蟲進(jìn)入乏特壺腹或胰管造成膽汁及胰液排出受阻而導(dǎo)致的一系列胰腺的化學(xué)性炎癥。
2.急性膽源性胰腺炎
膽道結(jié)石、炎癥等可引起胰管梗阻，胰黏膜屏障損害，胰液外溢，胰腺組織自我消化，形成胰腺炎。
3.急性出血壞死型胰腺炎
是急性胰腺炎的一種類型，系由急性水腫型胰腺炎病變繼續(xù)發(fā)展所致。
4.老年人急性胰腺炎
是老年人胰腺自身消化所引起的胰腺急性炎癥性病變。是老年人急腹癥的一個(gè)重要原因。
5.妊娠合并急性胰腺炎
妊娠期合并急性胰腺炎較少見，但對母兒危害甚大。可發(fā)生于妊娠的任何時(shí)期，以妊娠晚期及產(chǎn)褥期較多。
6.小兒急性胰腺炎
急性胰腺炎在小兒時(shí)期并不多見，但在新生兒時(shí)期可發(fā)生。新生兒急性胰腺炎的表現(xiàn)與其他年齡組的表現(xiàn)相似，只是不能陳述腹痛，可有黃疸加深及腹脹。
一、發(fā)病原因
引起急性胰腺炎的病因甚多，存在地區(qū)差異。在我國半數(shù)以上由膽道疾病引起，在西方國家，除膽石癥外，酗酒亦為主要原因。
1.膽道系統(tǒng)疾病
正常情況下，膽總管和胰管共同開口于Vater壺腹者占80%，匯合后進(jìn)入十二指腸，這段共同管道長約2～5mm，在此“共同通道”內(nèi)或Oddis括約肌處有結(jié)石、膽道蛔蟲或發(fā)生炎癥、水腫或痙攣造成阻塞，膽囊收縮，膽管內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓力時(shí)，膽汁便可反流到胰管內(nèi)激活胰酶原引起自身消化，即所謂“共同管道學(xué)說”(common duct theory)，50%的急性胰腺炎由此引起，尤其以膽管結(jié)石最為常見;若膽石移行過程中損傷膽總管、壺腹部或膽管炎癥引起Oddis括約肌功能障礙，如伴有十二指腸腔內(nèi)高壓，導(dǎo)致十二指腸液反流入胰管，激活胰酶產(chǎn)生急性胰腺炎;此外，膽道炎癥時(shí)，細(xì)菌毒素釋放出激肽可通過膽胰間淋巴管交通支激活胰腺消化酶引起急性胰腺炎。
2.酒精或藥物
在歐美國家酗酒是誘發(fā)急性胰腺炎的重要病因之一，在我國近年也有增加趨勢。酒精能刺激胃竇部G細(xì)胞分泌胃泌素，使胃酸分泌增加，十二指腸內(nèi)pH值下降，使胰泌素分泌旺盛，胰腺外泌增加;長期酗酒可刺激胰液內(nèi)蛋白含量增加，形成蛋白“栓子”阻塞胰管;同時(shí)，酒精可刺激十二指腸黏膜使乳頭發(fā)生水腫，妨礙胰液排出，其原因符合“阻塞-分泌旺盛學(xué)說”。有些藥物和毒物可直接損傷胰腺組織，或促使胰液外分泌亢進(jìn)，或促進(jìn)胰腺管上皮細(xì)胞增生、腺泡擴(kuò)張、纖維性變或引起血脂增高，或促進(jìn)Oddis括約肌痙攣而引起急性胰腺炎，如硫唑嘌呤、腎上腺皮質(zhì)激素、四環(huán)素、噻嗪類利尿藥、L-天門冬酰胺酶、有機(jī)磷殺蟲劑等。
3.感染
很多傳染病可并發(fā)急性胰腺炎，癥狀多不明顯，原發(fā)病愈合后，胰腺炎自行消退，常見的有腮腺炎、病毒性肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、傷寒、敗血癥等?；紫x進(jìn)入膽管或胰管，不但可帶入腸液，還可帶入細(xì)菌，能使胰酶激活引起炎癥。
4.高脂血癥及高鈣血癥
家族性高脂血癥患者合并急性胰腺炎的機(jī)會比正常人明顯升高。高脂血癥時(shí)，脂肪栓塞胰腺血管造成局部缺血，毛細(xì)血管擴(kuò)張，損害血管壁;在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者，7%合并胰腺炎且病情嚴(yán)重，病死率高;25%～45%的病人有胰腺實(shí)質(zhì)鈣化和胰管結(jié)石。結(jié)石可阻塞胰管，同時(shí)鈣離子又能激活胰酶原，可能是引起胰腺炎的主要原因。
5.手術(shù)創(chuàng)傷
上腹部手術(shù)或外傷可引起胰腺炎。手術(shù)后胰腺炎多見于腹部手術(shù)，如胰、膽道、胃和十二指腸手術(shù)，偶爾見于非腹部手術(shù)。其原因可能為術(shù)中胰腺損傷、術(shù)中污染、Oddis括約肌水腫或功能障礙，術(shù)后使用某些藥物，如抗膽堿能、水楊酸制劑、嗎啡、利尿藥等。此外，ERCP也可并發(fā)胰腺炎，多發(fā)生于選擇性插管困難和反復(fù)胰管顯影的情況下。一般情況下，ERCP時(shí)胰管插管成功率在95%以上，但偶有在胰管顯影后，再行選擇性膽管插管造影時(shí)不順利，以致出現(xiàn)多次重復(fù)胰管顯影，刺激及損傷胰管開口;或因無菌操作不嚴(yán)格，注入感染性物達(dá)梗阻胰管的遠(yuǎn)端;或注入過量造影劑，甚至引致胰腺腺泡、組織顯影，誘發(fā)ERCP后胰腺炎。國外學(xué)者認(rèn)為，反復(fù)胰管顯影3次以上，ERCP后胰腺炎的發(fā)生率明顯升高。輕者只有血尿淀粉酶升高，重者可出現(xiàn)重癥胰腺炎，導(dǎo)致死亡。
6.其他
(1)血管因素：
動脈粥樣硬化及結(jié)節(jié)性動脈周圍炎，均可致動脈管腔狹窄，胰腺供血不足。
(2)妊娠后期：
婦女易并發(fā)膽結(jié)石、高脂血癥，增大的子宮可壓迫胰腺，均能致胰液引流障礙、胰管內(nèi)高壓。
(3)穿透性潰瘍：
十二指腸克羅恩病波及胰腺時(shí)，可使胰腺腺泡破壞釋放并激活胰酶引起胰腺炎。
(4)精神
遺傳、過敏和變態(tài)反應(yīng)、糖尿病昏迷和尿毒癥時(shí)也是引起急性胰腺炎的因素。
(5)胰管阻塞
胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤等可引起胰液分泌旺盛，胰管內(nèi)壓增高，胰管小分支和胰腺腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質(zhì)，引起急性胰腺炎。少數(shù)胰腺分離時(shí)主胰管和副胰管分流且引流不暢，也可能與急性胰腺炎有關(guān)。
(6)特發(fā)性胰腺炎
原因不明約占8%～25%。
(二)發(fā)病機(jī)制
各種病因引起的急性胰腺炎致病途徑不同，卻具有共同的發(fā)病過程，即胰腺各種消化酶被激活所致的胰腺自身消化。正常情況下胰腺能防止這種自身消化：
1.胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活的胰酶。
2.胰腺腺泡細(xì)胞具有特殊的代謝功能，阻止胰酶侵入細(xì)胞。
3.進(jìn)入胰腺的血液中含有中和胰酶的物質(zhì)。
4.胰管上皮有黏多糖保護(hù)層。當(dāng)在某些情況下上述防御機(jī)制受到破壞即可發(fā)病。
在病理情況下，因各種原因?qū)е乱裙茏枞认傧倥萑钥沙掷m(xù)分泌胰液，可引起胰管內(nèi)壓升高，破壞了胰管系統(tǒng)本身的黏液屏障，HCO3-便發(fā)生逆向彌散，使導(dǎo)管上皮受到損害。當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)壓力超過3.29kPa時(shí)，可導(dǎo)致胰腺腺泡和小胰管破裂，大量含有各種胰酶的胰液進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)，胰分泌性蛋白酶抑制物(PSTI)被削弱，胰蛋白酶原被激活成蛋白酶，胰實(shí)質(zhì)發(fā)生自身消化作用。其中以胰蛋白酶作用為最強(qiáng)，因?yàn)樯倭恳鹊鞍酌副患せ詈?，它可以激活大量其他胰酶包括其本身，因而可引起胰腺組織的水腫、炎性細(xì)胞浸潤、充血、出血及壞死。
胰腺磷脂酶A與急性胰腺炎關(guān)系近年更受重視，此酶一旦被膽鹽、胰蛋白酶、鈣離子和腸激酶激活后即可水解腺細(xì)胞膜的卵磷脂，生成脂肪酸和溶血卵磷脂，后者能促使細(xì)胞崩解，胞內(nèi)大量胰酶釋出，加重炎癥程度。此外磷脂酶A使胞膜磷脂分解為脂肪酸及溶血卵磷脂的過程中，還產(chǎn)生血栓素A2(TXA2)，TXA2為強(qiáng)烈的縮血管物質(zhì)，TXA2與PGI2的比例失調(diào)可導(dǎo)致組織血液循環(huán)障礙，加重病理變化。脂肪酶被激活后可導(dǎo)致脂肪壞死甚至波及胰周組織。血鈣越低提示脂肪壞死越嚴(yán)重，為預(yù)后不良的征兆。彈力纖維酶被胰蛋白酶激活后，除具有一般的蛋白水解作用外，對彈力纖維具有特異的消化作用，使血管壁彈力纖維溶解，胰血管壞死、破裂與出血，這也是水腫型發(fā)展為出血壞死型胰腺炎的病理生理基礎(chǔ)。血管舒緩素原被胰蛋白酶激活后形成血管舒緩素，可釋放緩激肽及胰激肽，能使血管舒張及通透性增加，最終引起休克。
近年來，國內(nèi)外學(xué)者對急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制的研究已由上述“胰酶消化學(xué)說”轉(zhuǎn)至組織“炎癥介質(zhì)學(xué)說”。大量實(shí)驗(yàn)研究揭示急性胰腺炎胰腺組織的損傷過程中，一系列炎性介質(zhì)起著重要的介導(dǎo)作用，并且各種炎癥之間相互作用，通過不同途徑介導(dǎo)了急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展。
1988年Rinderknecht提出的“白細(xì)胞過度激活”學(xué)說，最近闡述的“第二次打擊”理論——即炎癥因子的產(chǎn)生及其級聯(lián)“瀑布”效應(yīng)(cascade reaction)，認(rèn)為胰腺局限性炎癥反應(yīng)發(fā)展為威脅生命的重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。不同的致病因素致使腺泡細(xì)胞的損傷，引發(fā)活性胰酶的釋放和單核巨噬細(xì)胞的激活，過度激活中性粒細(xì)胞，激發(fā)炎癥因子大量釋放，導(dǎo)致胰腺壞死性炎癥、微循環(huán)障礙和血管通透性增高，從而引起腸道屏障功能失調(diào)。腸道細(xì)菌易位至胰腺和血液循環(huán)導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥;內(nèi)毒素再次激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，釋放大量炎性因子導(dǎo)致高細(xì)胞因子血癥，激發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，同時(shí)部分炎性因子趨化更多中性粒細(xì)胞浸潤胰腺、肺臟等器官，致使多器官衰竭(multiple organ failure，MOF)。參與SAP發(fā)生、發(fā)展過程中的炎性因子包括細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素(ILS)等;炎性介質(zhì)，如血小板活化因子(PAF)、一氧化氮(NO)等;趨化因子，如巨噬細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)等。盡管這些炎性因子作用各異，但最終的作用是殊途同歸，導(dǎo)致SIRS和MOF的發(fā)生。
腸菌易位的確切機(jī)制仍有爭議，最可能的途徑是穿透腸壁易位或血源性播散。目前普遍認(rèn)為細(xì)菌內(nèi)毒素是單核巨噬細(xì)胞的強(qiáng)烈激活藥，誘導(dǎo)炎性因子TNF-α、IL-1和IL-6等分泌。正常人門靜脈血循環(huán)的內(nèi)毒素很快即被肝庫普弗細(xì)胞清除，防止因內(nèi)毒素對免疫系統(tǒng)過度激活而導(dǎo)致細(xì)胞因子瀑布樣效應(yīng)。肝網(wǎng)狀內(nèi)皮功能下降或抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮功能，可導(dǎo)致全身內(nèi)毒素血癥發(fā)生和全身單核巨噬細(xì)胞的激活。臨床研究表明SAP患者網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能受到破壞和抑制。由此可見，內(nèi)毒素在SAP的發(fā)展過程中起著重要的“扣扳機(jī)”角色，通過激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，引起高炎癥因子血癥以及氧自由基和中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶的強(qiáng)大破壞性，最終造成SIRS和MOF。這就是最近提出的“第二次打擊”學(xué)說。
【實(shí)驗(yàn)室檢查】
1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)
輕型胰腺炎時(shí)，可不增高或輕度增高，但在嚴(yán)重病例和伴有感染時(shí)，常明顯增高，中性粒細(xì)胞也增高。
2.淀粉酶測定
這是診斷急性胰腺炎的重要客觀指標(biāo)之一，但并不是特異的診斷方法。在發(fā)病早期，胰腺血管有栓塞以及某些出血壞死性胰腺炎時(shí)，由于胰腺組織的嚴(yán)重破壞，則可不增高。有時(shí)休克、急性腎功能衰竭、肺炎、腮腺炎、潰瘍病穿孔以及腸道和膽道感染的情況下，淀粉酶也可增高。因此，有淀粉酶增高時(shí)，還需要結(jié)合病史、癥狀與體征，排除非胰腺疾病所引起的淀粉酶增高，才能診斷為急性胰腺炎。
淀粉酶增高與胰腺炎發(fā)病時(shí)間也有一定的關(guān)系。根據(jù)臨床觀察可有以下幾種表現(xiàn)：①發(fā)病后24h，血清淀粉酶達(dá)到最高峰，48h后尿淀粉酶出現(xiàn)最高峰;②發(fā)病后短期內(nèi)尿淀粉酶達(dá)到最高峰，而血清淀粉酶可能不增高或輕度增高;③血清淀粉酶與尿淀粉酶同時(shí)增高，但以后逐漸恢復(fù)正常;④淀粉酶的升降曲線呈波浪式或長期增高，揭示已有并發(fā)癥的發(fā)生。
值得提出的是，淀粉酶的增高程度與炎癥的輕重不一定成正比，如水腫性胰腺炎時(shí)，淀粉酶可以達(dá)到較高程度，而在某些壞死性胰腺炎，由于胰腺組織的大量破壞，淀粉酶反而不增高。
關(guān)于血清淀粉酶與尿淀粉酶何者準(zhǔn)確，文獻(xiàn)上有分歧。有人認(rèn)為，血清淀粉酶的測定準(zhǔn)確，有人則認(rèn)為尿淀粉酶測定準(zhǔn)確，而且尿液收集容易，可反復(fù)進(jìn)行檢查。因此，目前臨床上以測定尿淀粉酶者較多。
3.血液化學(xué)檢查
重型胰腺炎時(shí)，二氧化碳結(jié)合力下降，血尿素氮升高，表明腎臟已有損害。胰島受到破壞時(shí)，可有血糖升高，但多為一過性。出血性胰腺炎時(shí)，血鈣常降低，當(dāng)?shù)陀?mg%時(shí)，常示預(yù)后不良。
4.腹腔穿刺術(shù)
對于有腹腔滲液的病例，行腹腔穿刺術(shù)有助于本病的診斷。穿刺液多為血性，如淀粉酶測定增高，即可確診為該病。
5.淀粉酶同工酶檢查
已確定的淀粉酶同工酶有兩種，胰型同工酶和唾液型同工酶(STI)。急性胰腺炎時(shí)，胰型同工酶可明顯增高。對高度懷疑胰腺炎而淀粉酶正常者，對高淀粉酶血癥的淀粉酶是否來源于胰腺，測定同工酶則更有價(jià)值。國內(nèi)有人采用電泳方法，從陰極到陽極端顯示PIA有P3、P2、P1三種，其中P3為診斷急性胰腺炎的敏感、可靠指標(biāo)。
6.放射免疫胰酶測定(RIA)
因淀粉酶測定對胰腺炎的診斷沒有特異性，隨著免疫測定技術(shù)的進(jìn)步，許多學(xué)者尋找更為準(zhǔn)確的診斷方法，即胰酶的放射免疫測定法。當(dāng)前，測定的酶大致有以下幾種。
(1)免疫活性胰蛋白酶(IRT)：
急性胰腺炎時(shí)，胰腺腺泡損壞可釋放大量胰蛋白酶及酶原，它是一種僅存在于胰腺內(nèi)的蛋白酶。因此測定血清中胰蛋白酶及酶原的濃度，應(yīng)具有一定的特異性。臨床應(yīng)用證明，血清IRT在重型胰腺炎時(shí)，升高的幅度大，持續(xù)時(shí)間久，對急性胰腺炎的早期診斷與鑒別輕重程度具有一定幫助。
(2)彈力蛋白酶Ⅱ(elastaseⅡ)：
應(yīng)用放射免疫法可測定血清免疫活性彈力蛋白酶(IRE)。由于胰腺全切除后血清IRE可以消失，故對該酶的測定可有特異性。
(3)胰泌性胰蛋白酶抑制物(PSTI)：
PSTI是由胰腺腺泡分泌，能阻抑胰內(nèi)蛋白酶的激活。由于它是一種特異性胰蛋白酶抑制物，存在于胰液與血液中，測定其含量不僅能早期診斷急性胰腺炎，還能鑒別病情輕重程度，有利于病情觀察。
(4)磷脂酶A2(PLA2)：
