重癥肌無力（獲得性自身免疫性重癥肌無力,假麻痹性重癥肌無力，肌痿，肉痿）
- 掛號(hào)科室：
- 發(fā)病部位：肌肉,免疫系統(tǒng)
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：兒童期較多見，20～40歲發(fā)病者女性較多，中年以后發(fā)病者多為男性，伴有胸腺瘤的較多見
- 典型癥狀：面肌無力 吞咽困難 眼瞼下垂 疲勞 無力
一、癥狀：
本病可見于任何年齡，我國病人發(fā)病年齡以兒童期較多見，20～40歲發(fā)病者女性較多，中年以后發(fā)病者多為男性，伴有胸腺瘤的較多見。女性病人所生新生兒，其中約10%經(jīng)過胎盤轉(zhuǎn)輸獲得煙堿型乙酰膽堿受體抗體(nicotiniacetylcholine receptorantibody，nAchR-Ab)可暫時(shí)出現(xiàn)無力癥狀。少數(shù)有家族史。起病隱襲，也有急起暴發(fā)者。
1.傳統(tǒng)的分型：眼肌型、延髓肌型和全身型。
(1)眼肌型重癥肌無力：臨床特征是受累骨骼肌肉呈病態(tài)疲勞，癥狀多在下午或傍晚勞累后加重，早晨和休息后減輕，呈規(guī)律的晨輕暮重波動(dòng)性變化。肌無力通常晨輕晚重，亦可多變，后期可處于不全癱瘓狀態(tài);全身肌肉并非平均受累，眼外肌最常累及，為早期癥狀，亦可長期局限于眼肌。輕者睜眼無力，眼瞼下垂，呈不對(duì)稱性分布，額肌代償性地收縮上提。眼球運(yùn)動(dòng)受限，出現(xiàn)斜視和復(fù)視，重者眼球固定不動(dòng)。眼內(nèi)肌一般不受影響，瞳孔反射多正常。
(2)延髓型(或球型)重癥肌無力：面肌、舌肌、咀嚼肌及咽喉肌亦易受累;閉眼不全，額紋及鼻唇溝變平，笑時(shí)口角后縮肌比上唇提肌更無力，提唇露齒如怒吼狀;咀嚼無力，吞咽困難，舌運(yùn)動(dòng)不自如;軟腭肌無力，發(fā)音呈鼻音;談話片刻后音調(diào)低沉或聲嘶。
(3)全身型重癥肌無力：頸肌、軀干及四肢肌也可罹病，表現(xiàn)抬頭困難，常用手托住頭顱;胸悶氣短，行走乏力，不能久行;洗臉、梳頭、穿衣難于支持;腱反射存在，無感覺障礙;呼吸肌、膈肌受累， 出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難，重癥可因呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導(dǎo)致死亡。偶心肌受累可突然死亡，平滑肌和膀胱括約肌一般不受累;嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肢體無力， 上肢重于下肢， 近端重于遠(yuǎn)端。偶見肌萎縮。
以上分型并非絕然分隔，往往混雜存在，而以某類癥狀較為突出。本病病程稽延，其間可緩解、復(fù)發(fā)或惡化。感冒、腹瀉、激動(dòng)、過勞及月經(jīng)、分娩或手術(shù)等常使病情加重，甚至出現(xiàn)危象危及生命。奎寧， 奎尼丁， 普魯卡因酰胺， 青霉胺， 心得安， 苯妥英， 鋰鹽， 四環(huán)素及氨基糖甙類抗生素可加重癥狀，避免使用。臨床檢查受累肌易疲勞，持續(xù)活動(dòng)導(dǎo)致暫時(shí)性肌無力加重， 短期休息后好轉(zhuǎn)是MG特征性表現(xiàn);受累肌無力不符合任單一神經(jīng)、神經(jīng)根或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變分布;進(jìn)展性病例受累肌可輕度肌萎縮， 感覺正常， 通常無反射改變 。
臨床分型：
1.Osserman分型：
Ⅰ型：眼肌型(15～20%)，單純眼外肌受累。癥狀主要是單純眼外肌受累，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)上瞼下垂，有復(fù)視或斜視現(xiàn)象。腎上腺皮質(zhì)激素治療有效，預(yù)后好。
Ⅱ型：全身型，累及一組以上延髓支配的肌群，病情較I型重，累及頸、項(xiàng)、背部及四肢軀干肌肉群。據(jù)其嚴(yán)重程度可分為Ⅱa與Ⅱb型。
ⅡA型：輕度全身型(30%)，進(jìn)展緩慢，無危象，常伴眼外肌受累，無咀嚼、吞咽及構(gòu)音障礙，下肢無力明顯，登樓抬腿無力，無胸悶或呼吸困難等癥狀。對(duì)藥物反應(yīng)好，預(yù)后較好。
ⅡB型：中度全身型(25%)，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累，明顯全身無力，生活尚可自理，伴有輕度吞咽困難，時(shí)有進(jìn)流汁不當(dāng)而嗆咳，感覺胸悶，呼吸不暢。
無危象，藥物敏感欠佳。
Ⅲ型：重癥急進(jìn)型(15%)，癥狀危重，進(jìn)展迅速，數(shù)周或數(shù)月內(nèi)達(dá)到高峰，胸腺瘤高發(fā)。可發(fā)生危象，藥效差，常需氣管切開或輔助呼吸，死亡率高。
Ⅳ型：遲發(fā)重癥型(10%)，癥狀同Ⅲ型，從Ⅰ型發(fā)展為ⅡA、ⅡB型，經(jīng)2年以上進(jìn)展期，逐漸發(fā)展而來。藥物治療差，預(yù)后差。
Ⅴ型：肌萎縮型，起病半年出現(xiàn)肌肉萎縮，生活不能自理，吞咽困難，食物誤入氣管而由鼻孔嗆出。口齒不清或伴有胸悶氣急。因長期肌無力而出現(xiàn)繼發(fā)性肌萎縮者不屬于此型。病程反復(fù)2年以上，常由Ⅰ型或Ⅱ型發(fā)展而來。
二、疾病早期體征：
包括眼瞼下垂、復(fù)視、說話費(fèi)力、吞咽困難和輕度肢體肌無力等，腦神經(jīng)支配肌持續(xù)活動(dòng)后出現(xiàn)疲勞，如凝視天花板可加重眼瞼下垂，凝視或閱讀2～3min后出現(xiàn)復(fù)視，稍事休息后可恢復(fù)。
為部分或全身骨骼肌易疲勞，波動(dòng)性肌無力，活動(dòng)后加重、休息后減輕和晨輕暮重特點(diǎn)，體檢無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，低頻重復(fù)電刺激波幅遞減，膽堿酯酶抑制藥治療有效和對(duì)箭毒類藥物超敏感等藥理學(xué)特點(diǎn)，以及血清AchR-Ab增高等。
四、其他分類：
(1)新生兒MG：約12%MG母親的新生兒有吸吮困難、哭聲無力、肢體癱瘓，待別是呼吸功能不全的典型癥狀。癥狀出現(xiàn)在生后48h內(nèi)，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，癥狀進(jìn)行性改善，直至完全消失。母親、患兒都能發(fā)現(xiàn)AchR—Ab，癥狀隨抗體滴度降低而消失。血漿置換可用于治療嚴(yán)重呼吸功能不全患兒，呼吸機(jī)支持和營養(yǎng)也是治療的關(guān)鍵。
(2)先天性MG：少見，但癥狀嚴(yán)重。通常在新生兒期無癥狀，嬰兒期主要癥狀是眼肌麻痹、肢體無力亦明顯，有家族性病史。AchR—Ab陰性，但重復(fù)電刺激反應(yīng)陽性。已知AchR基因突變所產(chǎn)生的離子通道疾病有慢通道綜合征和快通道綜合征。前者為離子通道開放期異常延長而使其對(duì)Ach反應(yīng)增強(qiáng)，尤使前臂伸肌肌力選擇性減弱，奎尼丁有療效，可使延長的開放期縮短;后者對(duì)Ach反應(yīng)減弱。己知AChR w亞單位的24種突變都是常染色體隱性遺傳、造成終板AchR的嚴(yán)重缺失?？鼓憠A酯酶藥物可能有效。
(3)藥源性MG：可發(fā)生在用青霉胺治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病、肝豆?fàn)詈俗冃缘幕颊?。臨床癥狀和AchR—Ab滴度與成人型MG相似，停藥后癥狀消失。
五、其他
危象
是指肌無力突然加重，特別是呼吸肌(包括膈肌、肋間肌)以及咽喉肌的嚴(yán)重?zé)o力，導(dǎo)致呼吸困難，喉頭與氣管分泌物增多而無法排出，需排痰或人工呼吸。多在重型肌無力基礎(chǔ)上誘發(fā)，伴有胸腺瘤者更易發(fā)生危象。危象可分為3種：
(1)肌無力危象 為疾病本身肌無力的加重所致，此時(shí)膽堿酯酶抑制藥往往藥量不足，加大藥量或靜脈注射騰喜龍后肌力好轉(zhuǎn)。常由感冒誘發(fā)，也可發(fā)生于應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯藥(如鏈霉素)、大劑量皮質(zhì)類固醇及胸腺放射治療或手術(shù)后。
(2)膽堿能危象 是由于膽堿酯酶抑制藥過量，使Ach免于水解，在突觸積聚過多，表現(xiàn)膽堿能毒性反應(yīng);肌無力加重、肌束顫動(dòng)(煙堿樣反應(yīng)，終板膜過度除極化);瞳孔縮小(于自然光線下直徑小于2mm)、出汗、唾液增多(毒蕈堿樣反應(yīng))，頭痛、精神緊張(中樞神經(jīng)反應(yīng))。注射騰喜龍無力癥狀不見好轉(zhuǎn)，反而加重。
(3)反拗性危象 對(duì)膽堿酯酶抑制藥暫時(shí)失效，加大劑量無濟(jì)于事。
診斷困難病例可采用疲勞(Jolly)試驗(yàn)、騰喜龍或新斯的明試驗(yàn)、AchR-Ab測定、神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查等。
(一)發(fā)病原因
1.重癥肌無力是一種影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞的自身免疫性疾病，其確切的發(fā)病機(jī)理目前仍不明確，但是有關(guān)該病的研究還是很多的，其中，研究最多的是有關(guān)重癥肌無力與胸腺的關(guān)系，以及乙酰膽堿受體抗體在重癥肌無力中的作用，且大量的研究發(fā)現(xiàn)，重癥肌無力患者神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上的乙酰膽堿受體(AchR)數(shù)目減少，受體部位存在抗AchR抗體，且突觸后膜上有IgG和C3復(fù)合物的沉積。并且證明，血清中的抗AchR 抗體的增高和突觸后膜上的沉積所引起的有效的AchR數(shù)目的減少，是本病發(fā)生的主要原因。而胸腺是AchR抗體產(chǎn)生的主要場所，因此，本病的發(fā)生一般與胸腺有密切的關(guān)系。所以，調(diào)節(jié)人體AchR，使之?dāng)?shù)目增多，化解突觸后膜上的沉積，抑制抗AchR抗體的產(chǎn)生是治愈本病的關(guān)鍵。
2.遺傳易感性 近年來人類白細(xì)胞抗原(HLA)研究顯示，MG發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)，根據(jù)MG發(fā)病年齡、性別、伴發(fā)胸腺瘤、AChR-Ab陽性、HLA相關(guān)性及治療反應(yīng)等綜合評(píng)定，MG可分為兩個(gè)亞型：具有HLA-A1、A8、B8、B12和DW3的MG病人多為女性，20～30歲起病，合并胸腺增生，AChR-Ab檢出率較低，服用抗膽堿酯酶藥療效差，早期胸腺摘除效果較好;具有HLA-A2、A3的MG病人多為男性，40～50歲發(fā)病，多合并胸腺瘤，AChR-Ab檢出率較高，皮質(zhì)類固醇激素療效好;在國內(nèi)許賢豪診治的850例MG病人中，有雙胞胎2對(duì)(均為姐妹)。
3.近年研究發(fā)現(xiàn)，MG與非MHC抗原基因，如T細(xì)胞受體(TCR)、免疫球蛋白、細(xì)胞因子及凋亡(apoptosis)等基因相關(guān)，TCR基因重排不僅與MG相關(guān)，且可能與胸腺瘤相關(guān)，確定MG病人TCR基因重排方式不僅可為胸腺瘤早期診斷提供幫助，也是MG特異性治療基礎(chǔ)。
4.MG病人外周血單個(gè)核細(xì)胞(MNC)腎上腺糖皮質(zhì)激素受體減少，血漿皮質(zhì)醇水平正常，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示腎上腺糖皮質(zhì)激素受體減少易促發(fā)EAMG。
(二)發(fā)病機(jī)制
正常疲勞是肌肉連續(xù)收縮釋放出Ach數(shù)量遞減，MG的肌無力或肌肉病態(tài)疲勞是NMJ處AchR減少導(dǎo)致傳遞障礙。Ach與AchR結(jié)合后產(chǎn)生足以使肌纖維收縮的終板電位，MG的NMJ由于AchR數(shù)目減少及抗體競爭作用，使終板電位不能有效地?cái)U(kuò)大為肌纖維動(dòng)作電位，運(yùn)動(dòng)終板傳遞受阻使肌肉收縮力減弱，此變化首先反映在運(yùn)動(dòng)頻率最高、AchR最少的眼肌和腦神經(jīng)支配肌肉。
用125I標(biāo)記的α-銀環(huán)蛇毒素與人類骨胳肌提取的乙酰膽堿受體結(jié)合的復(fù)合物，可測得病人血清中抗乙酰膽堿受體抗體，抗體阻滯降解突觸后膜受體，使自身抗原(nAchR)活性降低，突觸后膜表面積減少。由于神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙，因而出現(xiàn)肌無力癥狀。后期肌纖維變性萎縮，纖維組織取而代之。
Fambrough等(1973)證實(shí)MG基本缺陷是NMJ突觸后膜上AchR明顯缺乏，并在EAMG動(dòng)物血清中檢出AchR-Ab，用免疫熒光法可在突觸后膜發(fā)現(xiàn)AchR與AchR-Ab及補(bǔ)體的免疫復(fù)合物沉積。MG患者肌肉活檢切片也發(fā)現(xiàn)AchR明顯減少，從而確定AchR-Ab的致病性，為MG自身免疫學(xué)說提供有力證據(jù)。將人類AchR-Ab注入正常動(dòng)物可使之發(fā)病，這些證據(jù)可滿足自身抗體介導(dǎo)性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(Drachman)。約85%的全身型MG及50%的眼肌型MG患者可檢出AchR-Ab，MG母親的新生兒也可發(fā)現(xiàn)AchR-Ab，使該抗體成為診斷MG敏感可靠的指標(biāo)。
MG的自身免疫應(yīng)答異常尚未闡明，約70%的MG病人胸腺異常，其中10%～15%合并胸腺瘤，50%～60%合并胸腺肥大及淋巴濾泡增生，切除胸腺后病情改善。胸腺為免疫中樞，在重癥肌無力發(fā)病中起重要作用。不論是上皮細(xì)胞(包括肌樣細(xì)胞)，還是胸腺(淋巴)細(xì)胞遭到免疫攻擊，打破免疫耐受性，發(fā)生體液免疫(如nAchR-Ab)和細(xì)胞免疫(如致敏T細(xì)胞)，均引起針對(duì)nAchR的自體免疫反應(yīng)，因而發(fā)病。胸腺是T細(xì)胞成熟場所，在胸腺中已檢出AchR亞單位mRNA，MG患者胸腺源性T細(xì)胞及B細(xì)胞對(duì)AchR應(yīng)答較外周血同類細(xì)胞強(qiáng)。此外，正常及增生的胸腺均含有肌樣細(xì)胞(myoid cells)，該細(xì)胞類似橫紋肌并載有AchR。在某些特定遺傳素質(zhì)個(gè)體，某種病毒具有對(duì)載有AchR胸腺肌樣細(xì)胞趨向性(tropism)，可損傷細(xì)胞并導(dǎo)致細(xì)胞表面AchR構(gòu)型變化，誘導(dǎo)AchR-Ab形成，也有致腫瘤的潛在危險(xiǎn)，可能是約10%的MG患者發(fā)生胸腺瘤的原因。MG病人胸腺富含AchR致敏T細(xì)胞，IgG型AchR-Ab由抗原特異性T輔助細(xì)胞(CD4 )激活，由周圍淋巴器官、骨髓及胸腺中漿細(xì)胞產(chǎn)生。但胸腺不是AchR-Ab惟一來源，胸腺全部摘除后病人仍可長期存在AchR-Ab，可能通過抗原特異性輔助T細(xì)胞刺激外周淋巴細(xì)胞產(chǎn)生AchR-Ab。
MG病人可有自然殺傷T細(xì)胞(nature killer T-cell，NKT)及其他淋巴細(xì)胞表型變化，此種NKT細(xì)胞數(shù)目及功能異常是否與MG發(fā)病有關(guān)還不清楚。
MG病人常伴其他自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺炎及多發(fā)性肌炎等，有些MG病人雖不合并自身免疫病，但可檢出自身抗體，如抗甲狀腺微粒體及球蛋白抗體、抗核抗體、抗胃壁細(xì)胞抗體和抗胰島B細(xì)胞抗體等。
MG患者HLA-B8、DR3和DQB1基因型頻率較高，提示發(fā)病可能與遺傳因素也有關(guān)。
主要病理改變?nèi)缦拢?/p>
MG骨骼肌改變分為凝血性壞死、淋巴溢及炎性纖維變性三個(gè)階段。8%～20%的MG患者發(fā)生肌萎縮，常見神經(jīng)源性和肌源性損害，可見肌纖維直徑大小不一的斷裂、增殖、核向中央移位、玻璃樣變性和結(jié)締組織增生等。
青少年患者肌肉損害發(fā)生率較高，約42%，兒童僅為12%。最重要病變發(fā)生在運(yùn)動(dòng)終板超微結(jié)構(gòu)水平，Engel等(1976)電鏡觀察本病神經(jīng)末梢及面積減少，NMJ突觸前膜變寬，囊泡數(shù)量及所含ACh量為正常范圍。突觸后膜延長，初級(jí)突觸間隙由正常的200A°增寬至400～600A°，突觸皺褶減少、變淺，表面破碎和皺縮，缺乏次級(jí)皺褶，突觸間隙可見基底膜樣物質(zhì)聚積，構(gòu)成神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯基礎(chǔ)，稱為突觸間失神經(jīng)作用。
約60%的MG患者發(fā)生胸腺淋巴樣增生(lymph oid hyperplasia)，局限于胸腺髓質(zhì)生發(fā)中心，年輕病人出現(xiàn)率高。10%～15%的MG病人合并胸腺瘤，MG合并胸腺瘤病理組織學(xué)改變可分為三型：上皮細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞型及混合細(xì)胞型(上皮細(xì)胞與淋巴細(xì)胞)，少見胸腺瘤有梭形細(xì)胞瘤及霍奇金肉芽腫，各占約1%。胸腺瘤一般為良性。
1.預(yù)防
1)振奮精神，保持情志舒暢
精神情志活動(dòng)與人體的生理變化有密切關(guān)系，精志舒暢，精神愉快，則氣機(jī)暢通，氣血調(diào)和，臟腑功能協(xié)調(diào)，正氣旺盛，不易發(fā)生疾病，即使疾病發(fā)生，也能很快恢復(fù);相反，若情志不暢，精神抑郁，則可使氣機(jī)逆亂，陰陽氣血失調(diào)，臟腑功能失常，正氣減弱，從而發(fā)生疾病。臨床上本病的發(fā)生往往與患者長期精神緊張或過份思慮，悲傷等情志變化有關(guān)，如果在恢復(fù)期間，患者情志波動(dòng)?？梢鸩∏榘l(fā)展或惡化，因此患者在治療及恢復(fù)過程中，一定要注意精神調(diào)養(yǎng)，保持思想上安定清凈，不貪欲妄想，使真氣和順，精神內(nèi)守，只有這樣才能使本病早日康復(fù)。
2)飲食合理，切勿偏嗜
合理的飲食和充足的營養(yǎng)是保證人體生長發(fā)育的必要條件。“五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五藏氣”。飲食不足即缺少營養(yǎng)，影響氣血生化，則導(dǎo)致體質(zhì)虛弱，相反，飲食過量又可損傷脾胃，日久導(dǎo)致體質(zhì)下降，因此，肌無力患者在飲食上要葷素搭配，粗糧細(xì)糧搭配，兒童一定要糾正不良飲食習(xí)慣，這樣才能使患者體質(zhì)增強(qiáng)，正氣旺盛，使本病盡快康復(fù)。
3)勞逸結(jié)合，起居有常
肌無力的發(fā)病與過度勞累有很大關(guān)系，該病患者往往與勞累過度，用眼過度，日夜操勞，或因奔波而起居失常，耗傷氣血，體質(zhì)下降外邪乘虛而入導(dǎo)致本病發(fā)生和發(fā)展，因此本病患者在恢復(fù)過程中，一定要起居有常，勞逸結(jié)合，只有這樣才能配合藥物治療，逐步增臺(tái)體質(zhì)，早日恢復(fù)健康。
2.其他注意事項(xiàng):
由于肌無力病者因呼吸、吞咽困難而不能維持基本生活、生命體征時(shí)，稱為肌無力危象。發(fā)生率約占肌無力總數(shù)的9.8%~26.7%。
根據(jù)肌無力危象發(fā)生的原因可分為3種類型：肌無力性危象、膽堿能性危象和反拗性危象。
1)肌無力性危象系由疾病發(fā)展和抗膽堿酯酶藥物不足所引起。臨床表現(xiàn)吞咽、咳嗽不能，呼吸窘迫、困難乃至停止的嚴(yán)重狀況。體檢可見瞳孔擴(kuò)大，渾身出汗、腹脹、腸鳴音正常和新斯的明注射后癥狀好轉(zhuǎn)等特點(diǎn)。
2)膽堿能性危象約占危象例數(shù)的1.0%~6.0%，由于抗膽堿酯酶過量所引起。除肌無力的共同特點(diǎn)外，病者瞳孔縮小，渾身出汗，肌肉跳動(dòng)，腸鳴音亢進(jìn)，肌注新斯的明后癥狀加重等特征。
3)反拗性危象是由感染、中毒和電解質(zhì)紊亂所引起，應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物后可暫時(shí)減輕，繼之又加重的臨界狀態(tài)。
1.血、尿及腦脊液常規(guī)檢查均正常。部x線片可見15%的MG患者，尤其是年齡大于40歲者有胸腺瘤，胸部CT可發(fā)現(xiàn)除微腺瘤以外的所有胸腺瘤。
2.可疑MG可進(jìn)行甲狀腺功能測定。
3.血清自身抗體譜檢查
(1)血清AchR-Ab測定：MG患者AchR-Ab滴度明顯增加，國外報(bào)道陽性率70%～95%，是一項(xiàng)高度敏感、特異的診斷試驗(yàn)。全身型MG的AChR—Ab陽性率為85%~90%。除了Lambert—Eaton綜合征患者或是無臨床癥狀的胸腺瘤患者，或是癥狀緩解者，一般無假陽性結(jié)果。而一些眼肌型思者、胸腺瘤切除后的緩解期患者，甚至有嚴(yán)重癥狀者，可能測不出抗體。抗體滴度與臨床癥狀也不一致，臨床完全緩解的患者其抗體滴度可能很高。肌纖蛋白抗體(肌凝蛋白、肌球蛋白、肌動(dòng)蛋白抗體)也可見于85%胸腺瘤患者，也是某些胸腺瘤患者的最早表現(xiàn)。血清學(xué)異常也有一定意義?？购丝贵w、類風(fēng)濕因子、甲狀腺抗體患者比正常者多見。
(2)不建議將AchR結(jié)合抗體(AchR-binging Ab)作為篩選試驗(yàn)，該抗體或橫紋肌自身抗體也見于13%的Lambert-Eaton肌無力綜合征病人。
(3)肌纖蛋白(如肌凝蛋白、肌球蛋白、肌動(dòng)蛋白)抗體見于85%的胸腺瘤患者，是某些胸腺瘤早期表現(xiàn)。
1.肌疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn)) 受累隨意肌快速重復(fù)收縮，如連續(xù)眨眼50次，可見眼裂逐漸變小;令病人仰臥位連續(xù)抬頭30～40次，可見胸鎖乳突肌收縮力逐漸減弱出現(xiàn)抬頭無力;舉臂動(dòng)作或眼球向上凝視持續(xù)數(shù)分鐘，若出現(xiàn)暫時(shí)性癱瘓或肌無力明顯加重，休息后恢復(fù)者為陽性;如咀嚼肌力弱可令重復(fù)咀嚼動(dòng)作30次以上，如肌無力加重以至不能咀嚼為疲勞試驗(yàn)陽性。
2.抗膽堿酯酶藥(anticholinesterase drugs) 騰喜龍?jiān)囼?yàn)和新斯的明試驗(yàn)診斷價(jià)值相同，用于MG診斷和各類危象鑒別。
(1)騰喜龍(tensilon)試驗(yàn)：騰喜龍(乙基-2-甲基-3-羥基苯氨氯化物)也稱依酚氯銨(edrophonium)。試驗(yàn)前應(yīng)先對(duì)特定腦神經(jīng)支配肌如提上瞼肌和眼外肌進(jìn)行肌力評(píng)估，對(duì)肢體肌力進(jìn)行測量(用握力測定儀)，重癥患者應(yīng)檢查肺活量。
騰喜龍10mg稀釋至1ml，先靜脈注射2mg(0.2ml)，若無不良反應(yīng)且45s后肌力無提高，將剩余8mg(0.8ml)約1min緩慢注入。副反應(yīng)包括輕度毒蕈堿樣反應(yīng)(muscarinic effect)，如惡心、嘔吐、腸蠕動(dòng)增強(qiáng)、多汗及多涎等，可事先用阿托品0.8mg皮下注射對(duì)抗。結(jié)果判定：多數(shù)患者注入5mg后癥狀有所緩解，若為肌無力危象，呼吸肌無力在30～60s內(nèi)好轉(zhuǎn)，癥狀緩解僅持續(xù)4～5min;若為膽堿能危象會(huì)暫時(shí)性加重并伴肌束震顫;反拗性危象無反應(yīng)。判定騰喜龍?jiān)囼?yàn)陽性應(yīng)包括客觀的肌收縮力增強(qiáng)、瞼下垂和復(fù)視等明顯減輕或消失。
(2)新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)：甲基硫酸酯新斯的明(neostig mine methylsulfate)是人工合成化合物，化學(xué)結(jié)構(gòu)與毒扁豆堿相似。該試驗(yàn)有時(shí)較騰喜龍?jiān)囼?yàn)更可取，因作用時(shí)間長，對(duì)結(jié)果可進(jìn)行精確和重復(fù)的評(píng)定。1～1.5mg肌內(nèi)注射，可提前數(shù)分鐘或同時(shí)肌內(nèi)注射硫酸阿托品(atropine sulfate)0.8mg(平均0.5～1.0mg)，對(duì)抗毒蕈堿樣副作用及心律不齊。結(jié)果判定：通常注射后10～15min癥狀改善，20min達(dá)高峰，持續(xù)2～3h，可仔細(xì)評(píng)估改善程度。注意事項(xiàng)參照騰喜龍?jiān)囼?yàn)。
3.肌電圖檢查 低頻(1～5Hz)重復(fù)神經(jīng)電刺激(repetitive nerve stimulation，RNS)：是常用的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)生理檢查，是檢測NMJ疾病最常用方法。2～3Hz低頻重復(fù)電刺激周圍神經(jīng)引起支配肌肉動(dòng)作電位迅速降低，由于NMJs局部Ach消耗，導(dǎo)致EPPs降低。
4.病理學(xué)檢查 診斷困難的病人可作肌肉活檢，電鏡下觀察NMJ，根據(jù)突觸后膜皺褶減少、變平坦及AchR數(shù)目減少等可確診MG。
1.肌無力綜合征(Lambert-Eaton syndrome) 50歲以上男性患者居多，約2/3伴發(fā)癌腫，以小細(xì)胞型肺癌最多見;主要是四肢近端的軀干肌肉無力，下肢癥狀重于上肢;消瘦和易疲勞，行動(dòng)緩慢。肌肉在活動(dòng)后即感到疲勞，但如繼續(xù)進(jìn)行收縮則肌力反而可暫時(shí)改善;偶見眼外肌和延髓支配肌肉受累;約1/2病例有四肢感覺異常、口腔干燥、陽萎;陽堿酯酶抑制劑對(duì)治療無效。腱反射減弱但無肌萎縮現(xiàn)象。而重癥肌無力40歲以下女性多見;常伴胸腺腫瘤;全身肌肉均可受累，以活動(dòng)最多的肌肉受累最早;肌無力晨輕午重，活動(dòng)后加重，休息后減輕或消失;腱反射通常不受影響;膽堿酯酶抑制劑治療有效。
2.MG合并甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis) 有作者認(rèn)為MG與甲狀腺毒癥有關(guān)，甲狀腺毒癥眼肌麻痹通常根據(jù)眼球突出(早期不明顯)和對(duì)新斯的明無反應(yīng)來判斷。
3.紅斑狼瘡和多發(fā)性肌炎 無眼外肌麻痹，但MG可與自身免疫病并存。
4.神經(jīng)癥患者主訴肌無力實(shí)際是易疲勞，可自述復(fù)視(疲倦時(shí)短暫癥狀)及喉縮緊感(癔癥球)，但無瞼下垂、斜視等。反之，MG也可誤診為神經(jīng)癥或癔癥。
5.進(jìn)行性眼外肌癱瘓及先天性肌無力狀態(tài)也可誤診為MG，前兩者提上瞼肌等眼外肌為永久性損傷，對(duì)新斯的明無反應(yīng)。另一種可能是對(duì)抗膽堿酯酶藥無反應(yīng)，錯(cuò)誤地排除MG，須注意對(duì)其他肌肉進(jìn)行肌電圖檢查。
6.MG患者無瞼下垂或斜視，但構(gòu)音障礙可誤診為MS、多發(fā)性肌炎、包涵體肌炎、腦卒中、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病及其他神經(jīng)疾病，應(yīng)注意鑒別。
7.進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良眼咽肩帶肌型及Guillain-Barré綜合征Fisher變異型早期，可有瞼下垂，但Fisher型腱反射消失或出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，EMG檢查可鑒別。
8.肉毒中毒(botulism)作用于突觸前膜，導(dǎo)致NMJ傳遞障礙及骨骼肌癱瘓，用騰喜龍或新斯的明后癥狀改善，易與肌無力危象混淆。早期表現(xiàn)視力模糊、復(fù)視、上瞼下垂、斜視及眼肌癱瘓等，可誤診為MG。肉毒中毒通常瞳孔散大，光反應(yīng)消失，迅速出現(xiàn)延髓肌、軀干肌及肢體肌受累。
9.有機(jī)磷殺蟲劑中毒及蛇咬傷均可引起膽堿能危象，但有明確中毒史、蛇咬傷史，可資鑒別。
10.進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥眼肌型(Kiloh-Nevin型)多在青壯年發(fā)病，起病隱襲，病情無波動(dòng)，主要侵犯眼外肌，嚴(yán)重時(shí)眼球固定;家族史、血清肌酶譜和肌活檢等可鑒別。
1、重癥肌無力食療方：
(1)重癥肌無力食療200克粳米、人參粉(或片)10克，加清水適量，先用武火燒沸，再改文火煮至稠，加入適量冰糖，攪勻即成。
(2)重癥肌無力食療烏骨雌、雄雞各工只，膛內(nèi)塞入人參9克、生黃芪60克、生姜6克，以線縫合，加酒、水各半，入砂鍋急火燒沸，撇去沫，文火炯燉，至骨酥肉爛，熬成濃湯，稍加調(diào)味，分日分頓，飲湯吃雞，常服。
(3)重癥肌無力食療羊羔肉500克，去筋膜洗凈，加酒浸一宿，切成肉糜，加入人參粉30克、山藥500克，稍入調(diào)味佐料，包成餛飩，每日服5～10只，常服。
(4)白羊腰子2具，或豬腰子1對(duì)，先將腰子煮成濃汁，濾去粗渣，加酒少許，然后下粳米500克，煮粥稠黏，每日3次，分日服盡。(1)骨髓粉：豬或牛的骨髓粉500克，黑芝麻500克略炒香，共研細(xì)末，加白糖適量拌均勻，每次服10克，每日2次，溫開水送下。能潤肺補(bǔ)腎填髓。
(2)羊肉湯：鮮羊肉燉湯，服湯吃肉。羊肉性溫，能治虛勞、補(bǔ)元陽。
(3)粟子粥：粟子500克、粳米500克，煮粥服，能補(bǔ)腎壯腰膝。
(4)芪藥粥：黃芪12克、山藥50克切小塊，文火煎煮，候稍熱，入糯米50克，煮成粥，能補(bǔ)氣健脾。
(5)五加皮250克，白酒1 000 ml，先將五加皮洗凈，加入酒中浸泡7日，濾去渣，每日早晚飲1小杯，適用于有肌肉關(guān)節(jié)酸痛者。
(6)蒼術(shù)30克、薏苡仁30克，鴨蛋3個(gè)。3味加水同煮，待鴨蛋熟后去殼，再煮，去藥渣，吃蛋喝湯，每日一劑。適用于脾虛濕熱證。
(7)小麥芽油：將小麥芽制成油，每日食用。
另外，重癥肌無力患者可配合使用維生素B1和維生素B12。
2、吃哪些食物對(duì)身體好：重癥肌無力患者脾胃虛損，宜多食甘溫補(bǔ)益之品，能起到補(bǔ)益、和中、緩急的作用，常用補(bǔ)益食物：
①肉類：牛肉、豬肉、狗肉、兔肉、雞肉等;
②魚類、雞蛋、牛奶、都是重癥肌無力患者日常膳食中重要的食品;
③蔬菜：菜心、韭菜、生姜、蓮藕、番茄、土豆、栗子、核桃仁、花生等
④水果：重癥肌無力患者適合食用以下水果：蘋果、橙子、柚子、葡萄、楊梅、石榴、桃子、枇杷果、桂圓等。
3、不適宜吃的食物：
重癥肌無力病機(jī)與氣虛關(guān)系密切，故調(diào)節(jié)飲食更為重要，不能過饑或過飽，同時(shí)各種營養(yǎng)調(diào)配要適當(dāng)，不能偏食。
下列食物食用后使本病加重，應(yīng)避免食用：蘿卜、芥菜、綠豆、海帶、紫菜、劍花、西洋菜、黃花菜、西瓜、苦瓜、冬瓜、白菜、豆?jié){、豆奶、冷飲等，特別是蘿卜和芥菜最為關(guān)鍵;
少食寒涼，避免食用芥菜、蘿卜、綠豆、海帶、紫菜、西洋菜、黃花菜、劍花、西瓜、苦瓜之寒涼品。
少吃冷飲以免損傷脾胃，苦味食品也應(yīng)少吃，苦能瀉熱、容易傷胃。
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