小兒支氣管肺炎（小兒肺炎,小兒細(xì)支氣管肺泡炎,小兒小葉性肺炎）
- 掛號(hào)科室：
- 發(fā)病部位：肺
- 傳染性：無(wú)傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：3歲以內(nèi)的嬰幼兒
- 典型癥狀：小兒咳嗽 新生兒氣促 發(fā)紺 煩躁不安 咳嗽
一、癥狀
1.一般肺炎
典型肺炎的臨床表現(xiàn)包括：
(1)一般癥狀：
起病急驟或遲緩，驟發(fā)的有發(fā)熱，嘔吐，煩躁及喘憋等癥狀，發(fā)病前可先有輕度的上呼吸道感染數(shù)天，早期體溫多在38～39℃，亦可高達(dá)40℃左右，大多為弛張型或不規(guī)則發(fā)熱，新生兒可不發(fā)熱或體溫不升，弱小嬰兒大多起病遲緩，發(fā)熱不高，咳嗽與肺部體征均不明顯，常見(jiàn)嗆奶，嘔吐或呼吸困難，嗆奶有時(shí)很顯著，每次喂奶時(shí)可由鼻孔溢出。
(2)咳嗽：
咳嗽及咽部痰聲，一般在早期就很明顯，早期為干咳，極期咳嗽可減少，恢復(fù)期咳嗽增多，有痰，新生兒，早產(chǎn)兒可無(wú)咳嗽，僅表現(xiàn)為口吐白沫等。
(3)氣促：
多發(fā)生于發(fā)熱，咳嗽之后，呼吸淺表，呼吸頻率加快(2個(gè)月齡內(nèi)>60次/min，2～12個(gè)月>50次/min，l～4歲>40次/min)，重癥者呼吸時(shí)呻吟，可出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸和脈搏的比例自1∶4上升為1∶2左右。
(4)呼吸困難：
常見(jiàn)呼吸困難，口周或指甲青紫及鼻翼扇動(dòng)，重者呈點(diǎn)頭狀呼吸，三凹征，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)等，有些病兒頭向后仰，以便較順利地呼吸，若使患兒被動(dòng)地向前屈頸時(shí)，抵抗很明顯，這種現(xiàn)象應(yīng)和頸肌強(qiáng)直區(qū)別。
(5)肺部固定細(xì)濕音：
胸部體征早期可不明顯或僅呼吸音粗糙或稍減低，以后可聞及固定的中，細(xì)濕音或捻發(fā)音，往往在哭鬧，深呼吸時(shí)才能聽(tīng)到，叩診正?；蛴休p微的叩診濁音或減低的呼吸音，但當(dāng)病灶融合擴(kuò)大累及部分或整個(gè)肺葉時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的肺實(shí)變體征，如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺有明顯叩診濁音和(或)呼吸音降低則應(yīng)考慮有無(wú)合并胸腔積液或膿胸。
2.重癥肺炎
重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重受累外，還可累及循環(huán)，神經(jīng)和消化等系統(tǒng)，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)：
(1)呼吸衰竭：
早期表現(xiàn)與肺炎相同，一旦出現(xiàn)呼吸頻率減慢或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應(yīng)考慮呼吸衰竭可能，及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>
(2)循環(huán)系統(tǒng)：
較重肺炎病兒常見(jiàn)心力衰竭，表現(xiàn)為：
①呼吸頻率突然加快，超過(guò)60次/min，
②心率突然加快，>160～180次/min，
③驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰，指(趾)甲微血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，
④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張，
⑤肝臟顯著增大或在短時(shí)間內(nèi)迅速增大，
⑥少尿或無(wú)尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫，以上表現(xiàn)不能用其他原因解釋者即應(yīng)考慮心力衰竭，指端小靜脈網(wǎng)充盈，或顏面，四肢水腫，則為充血性心力衰竭的征象，有時(shí)四肢發(fā)涼，口周灰白，脈搏微弱，則為末梢循環(huán)衰竭。
(3)神經(jīng)系統(tǒng)：
輕度缺氧常見(jiàn)表現(xiàn)為煩躁，嗜睡，很多幼嬰兒在早期發(fā)生驚厥，多由于高熱或缺鈣所致，如驚厥之同時(shí)有明顯嗜睡和中毒癥狀或持續(xù)性昏迷，甚至發(fā)生強(qiáng)直性痙攣，偏癱或其他腦征，則可能并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缒X膜腦炎或中毒性腦病，腦水腫時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起，腦膜刺激征等，但腦脊液化驗(yàn)基本正常。
(4)消化系統(tǒng)：
輕癥肺炎常有食欲不振，嘔吐，腹瀉等，重癥可引起麻痹性腸梗阻，表現(xiàn)腹脹，腸鳴音消失，腹脹可由缺氧及毒素引起，嚴(yán)重時(shí)膈肌上升，可壓迫胸部，嚴(yán)重時(shí)可更加重呼吸困難，有時(shí)下葉肺炎可引起急性腹痛，應(yīng)與腹部外科疾病鑒別，消化道出血時(shí)可嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽(yáng)性或排柏油樣便。
二、診斷
根據(jù)典型臨床癥狀，結(jié)合X線胸片所見(jiàn)，診斷多不困難，根據(jù)急性起病，呼吸道癥狀及體征，必要時(shí)可做X線透視，胸片或咽拭，氣管分泌物培養(yǎng)或病毒分離，白細(xì)胞明顯升高時(shí)能協(xié)助細(xì)菌性肺炎的診斷，白細(xì)胞減低或正常，則多屬病毒性肺炎。
一、發(fā)病原因
1.好發(fā)因素
嬰幼兒時(shí)期容易發(fā)生肺炎是由于呼吸系統(tǒng)生理解剖上的特點(diǎn)，如氣管、支氣管管腔狹窄，黏液分泌少，纖毛運(yùn)動(dòng)差，肺彈力組織發(fā)育差，血管豐富易于充血，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)少，肺含氣量少，易為黏液所阻塞等。在此年齡階段免疫學(xué)上也有弱點(diǎn)，防御功能尚未充分發(fā)展，容易發(fā)生傳染病、營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病等疾患。這些內(nèi)在因素不但使嬰幼兒容易發(fā)生肺炎，并且比較嚴(yán)重。1歲以下嬰兒免疫力很差，故肺炎易于擴(kuò)散、融合并延及兩肺。年齡較大及體質(zhì)較強(qiáng)的幼兒，機(jī)體反應(yīng)性逐漸成熟，局限感染能力增強(qiáng)，肺炎往往出現(xiàn)較大的病灶，如局限于一葉則為大葉肺炎。
2.病原菌
凡能引起上呼吸道感染的病原均可誘發(fā)支氣管肺炎(bronchopneumonia)，但以細(xì)菌和病毒為主，其中肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、RSV最為常見(jiàn)。20世紀(jì)90年代以后美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家普遍接種b型流感嗜血桿菌(Hib)疫苗，因而流感嗜血桿菌所致肺炎已明顯減少。一般支氣管肺炎大部分由于肺炎球菌所致，占細(xì)菌性肺炎的90%以上。其他細(xì)菌如葡萄球菌、鏈球菌、流感桿菌、大腸埃希桿菌、肺炎桿菌、銅綠假單胞菌則較少見(jiàn)。肺炎球菌至少有86個(gè)不同血清型，都對(duì)青霉素敏感，所以目前分型對(duì)治療的意義不大。較常見(jiàn)肺炎球菌型別是第14、18、19、23等型。有毒力的肺炎球菌均帶莢膜，含有型特異性多糖，因而可以抵御噬菌作用。而無(wú)癥狀的肺炎球菌致病型的攜帶者在散播感染方面起到比肺炎病人更重要的作用。此病一般為散發(fā)，但在集體托幼機(jī)構(gòu)有時(shí)可有流行。β溶血性鏈球菌往往在麻疹或百日咳病程中作為繼發(fā)感染出現(xiàn)。凝固酶陽(yáng)性的金黃色葡萄球菌是小兒重癥肺炎的常見(jiàn)病原菌，但白色葡萄球菌肺炎近幾年來(lái)有增多趨勢(shì)。流感桿菌引起的肺炎常繼發(fā)于支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎或敗血癥，3歲以前較為多見(jiàn)。大腸埃希桿菌所引起的肺炎主要見(jiàn)于新生兒及營(yíng)養(yǎng)不良的嬰兒，但在近年來(lái)大量應(yīng)用抗生素的情況下，此病與葡萄球菌肺炎一樣，可繼發(fā)于其他重病的過(guò)程中。肺炎桿菌肺炎及銅綠假單胞菌肺炎較少見(jiàn)，一般均為繼發(fā)性。間質(zhì)性支氣管肺炎大多數(shù)由于病毒所致，主要為腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、麻疹病毒等。麻疹病程中常并發(fā)細(xì)菌性肺炎，但麻疹病毒本身亦可引起肺炎。曾自無(wú)細(xì)菌感染的麻疹肺炎早期死亡者肺內(nèi)分離出麻疹病毒。間質(zhì)性支氣管肺炎也可由于流感桿菌、百日咳桿菌、草綠色鏈球菌中某些型別及肺炎支原體所引起。
二、發(fā)病機(jī)制
由于氣道和肺泡壁的充血、水腫和滲出，導(dǎo)致氣道阻塞和呼吸膜增厚，甚至肺泡填塞或萎陷，引起低氧血癥和(或)高碳酸血癥，發(fā)生呼吸衰竭，并引起其他系統(tǒng)的廣泛損害，如心力衰竭、腦水腫、中毒性腦病、中毒性腸麻痹、消化道出血、稀釋性低鈉血癥、呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒等。一般認(rèn)為，中毒性心肌炎和肺動(dòng)脈高壓是誘發(fā)心力衰竭的主要原因。但近年來(lái)有研究認(rèn)為，肺炎患兒并無(wú)心肌收縮力的下降，而血管緊張素Ⅱ水平的升高、心臟后負(fù)荷的增加可能起重要作用。重癥肺炎合并不適當(dāng)抗利尿激素分泌綜合征亦可引起非心源性循環(huán)充血癥狀。
小兒支氣管肺炎預(yù)防
為預(yù)防肺炎，應(yīng)著重注意下列措施。
1、加強(qiáng)護(hù)理和體格鍛煉
嬰兒時(shí)期應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)增添副食，培養(yǎng)良好的飲食及衛(wèi)生習(xí)慣，多曬太陽(yáng)。防止佝僂病及營(yíng)養(yǎng)不良是預(yù)防重癥肺炎的關(guān)鍵。從小鍛煉體格，室內(nèi)要開窗通風(fēng)，經(jīng)常在戶外活動(dòng)或在戶外睡眠，使機(jī)體耐寒及對(duì)環(huán)境溫度變化的適應(yīng)能力增強(qiáng)，就不易發(fā)生呼吸道感染及肺炎。
2、防止急性呼吸道感染
及呼吸道傳染病對(duì)嬰幼兒應(yīng)心可能避免接觸呼吸道感染的病人，尤以弱小嬰兒受染后易發(fā)展成肺炎。注意防治容易并發(fā)嚴(yán)重肺炎的呼吸道傳染病，如百日咳、流感、腺病毒及麻診等感染。尤其對(duì)免疫缺陷性疾病或應(yīng)用免疫抑制劑的患兒更要注意。
3、預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)感染
已患肺炎的嬰幼兒抵抗力弱，易染他病，應(yīng)積極預(yù)防可能引起嚴(yán)重預(yù)后的并發(fā)癥，如膿胸、膿氣胸等。在病房中應(yīng)將不同病原的患兒盡量隔離?；謴?fù)期及新入院患兒也應(yīng)盡量分開。醫(yī)務(wù)人員接觸不同患兒時(shí)，應(yīng)注意消毒隔離操作。近年來(lái)有用蒼術(shù)、艾葉等中藥香薰煙以減少空氣中病原體的報(bào)道，此法可用來(lái)預(yù)防交叉感染。
小兒支氣管肺炎檢查
1.血象
外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)對(duì)判斷細(xì)菌或病毒有一定價(jià)值。細(xì)菌感染以上指標(biāo)大多增高，而病毒感染多數(shù)正常。支原體感染者外周血白細(xì)胞總數(shù)大多正常或偏高，分類以中性粒細(xì)胞為主。但在重癥金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌肺炎，白細(xì)胞可增高或降低。
2.特異性病原學(xué)檢查
(1)鼻咽部吸出物或痰標(biāo)本：
①病毒檢測(cè)：病毒性肺炎早期、尤其是病程在5天以內(nèi)者，可采集鼻咽部吸出物或痰(脫落上皮細(xì)胞)，進(jìn)行病毒檢測(cè)。目前大多通過(guò)測(cè)定鼻咽部脫落細(xì)胞中病毒抗原、DNA或RNA進(jìn)行早期快速診斷。 ②細(xì)菌檢查：肺炎患兒的細(xì)菌學(xué)檢查則較為困難。由于咽部存在著大量的正常菌群，而下呼吸道標(biāo)本的取出不可避免地會(huì)受到其污染，因而呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果僅供參考。從咽拭或消毒導(dǎo)管吸取鼻咽部分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，可提供早期選用抗生素的依據(jù)。
(2)血標(biāo)本：
血和胸水培養(yǎng)陽(yáng)性率甚低，如同時(shí)還有敗血癥的癥狀，應(yīng)做血培養(yǎng)。病程相對(duì)較長(zhǎng)的患兒則以采集血標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢查，測(cè)定其血清特異IgM進(jìn)行早期快速病毒學(xué)診斷。病毒分離與急性期/恢復(fù)期雙份血清抗體測(cè)定是診斷病毒感染最可靠的依據(jù)，但因費(fèi)時(shí)費(fèi)力，無(wú)法應(yīng)用于臨床。
(3)胸腔積液檢查：
出現(xiàn)胸腔積液時(shí)，可作胸穿，取胸腔積液培養(yǎng)及涂片檢查。一般有30%肺炎雙球菌肺炎病例。
4)其他：
通過(guò)纖維支氣管鏡取材、尤其是保護(hù)性毛刷的應(yīng)用，可使污染率降低至2%以下，有較好的應(yīng)用前景。肺穿刺培養(yǎng)是診斷細(xì)菌性肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但患兒和醫(yī)生均不易接受。最近Vuori Holopainen對(duì)肺穿刺進(jìn)行了綜述評(píng)價(jià)，認(rèn)為該技術(shù)有著其他方法無(wú)法比擬的優(yōu)點(diǎn)，而且引起的氣胸常無(wú)癥狀，可自然恢復(fù)，在某些機(jī)構(gòu)仍可考慮使用。
3.支原體檢測(cè)
支原體檢測(cè)與病毒相似。早期可直接采集咽拭子標(biāo)本進(jìn)行支原體抗原或DNA檢測(cè)，病程長(zhǎng)者可通過(guò)測(cè)定其血清特異IgM進(jìn)行診斷。
4.非特異性病原學(xué)檢查
如外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù)、血白細(xì)胞堿性磷酸酶積分、四唑氮藍(lán)試驗(yàn)等，對(duì)判斷細(xì)菌或病毒可能有一定的參考價(jià)值。細(xì)菌感染以上指標(biāo)大多增高，而病毒感染多數(shù)正常。支原體感染者外周血白細(xì)胞總數(shù)大多正?；蚱撸诸愐灾行粤＜?xì)胞為主。血C反應(yīng)蛋白(CRP)、前降鈣素(PCT)、白細(xì)胞介素-6 (IL-6)等指標(biāo)，細(xì)菌感染時(shí)大多增高，而病毒感染大多正常，但兩者之間有較大重疊，鑒別價(jià)值不大。如以上指標(biāo)顯著增高，則強(qiáng)烈提示細(xì)菌感染。血冷凝集素試驗(yàn)>1∶32對(duì)支原體肺炎有輔助診斷價(jià)值。
5.血?dú)夥治?/p>
對(duì)肺炎患兒的嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、預(yù)后判斷及指導(dǎo)治療具有重要意義。
6.X線檢查
支氣管肺炎的病因不同，因此在X線上所表現(xiàn)的變化，既有共同點(diǎn)，又各有其特點(diǎn)。早期見(jiàn)肺紋理增粗，以后出現(xiàn)小斑片狀陰影，以雙肺下野、中內(nèi)帶及心膈區(qū)居多，并可伴有肺不張或肺氣腫。斑片狀陰影亦可融合成大片，甚至波及整個(gè)節(jié)段。
(1)病灶的形態(tài)：
支氣管肺炎主要是肺泡內(nèi)有炎性滲出，多沿支氣管蔓延而侵犯小葉、肺段或大葉。X線征象可表現(xiàn)為非特異性小斑片狀肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)陰影，以兩肺、心膈角區(qū)及中內(nèi)帶較多。這種變化常見(jiàn)于2歲以下的嬰幼兒。小斑片病灶可部分融合在一起成為大片狀浸潤(rùn)影，甚至可類似節(jié)段或大葉肺炎的形態(tài)。若病變中出現(xiàn)較多的小圓形病灶時(shí)，就應(yīng)考慮可能有多種混合的化膿性感染存在。
(2)肺不張和肺氣腫征：
由于支氣管內(nèi)分泌物和肺炎的滲出物阻塞，可產(chǎn)生部分性肺不張或肺氣腫。在小兒肺炎中肺氣腫是早期常見(jiàn)征象之一。中毒癥狀越重肺氣腫就越明顯。在病程中出現(xiàn)泡性肺氣腫及縱隔氣腫的機(jī)會(huì)也比成人多見(jiàn)。
(3)肺間質(zhì)X線征：
嬰兒的肺間質(zhì)組織發(fā)育好，患支氣管肺炎時(shí)，可以出現(xiàn)一些肺間質(zhì)的X線征象。常見(jiàn)兩肺中內(nèi)帶紋理增多、模糊。流感病毒肺炎、麻疹病毒肺炎、百日咳桿菌肺炎所引起的肺間質(zhì)炎性反應(yīng)都可有這些X線征象。
(4)肺門X線征：
肺門周圍局部的淋巴結(jié)大多數(shù)不腫大或僅呈現(xiàn)肺門陰影增深，甚至肺門周圍濕潤(rùn)。
(5)胸膜的X線征：
胸膜改變較少。有時(shí)可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸膜炎或胸腔積液的現(xiàn)象。盡管各種不同病因的支氣管肺炎在X線表現(xiàn)上有共同點(diǎn)，僅又不盡相同。因此，必須掌握好各種肺炎的X線表現(xiàn)，密切結(jié)合臨床癥狀才能做出正確診斷。
7.B超檢查
有肝臟損害或肝瘀血時(shí)，可有肝臟腫大。
8.心電圖檢查
有無(wú)心肌損害。
小兒支氣管肺炎鑒別
1.肺結(jié)核
活動(dòng)性肺結(jié)核的癥狀及X線胸片，與支氣管肺炎有相似之處，鑒別時(shí)應(yīng)重視家庭結(jié)核病史，結(jié)核菌素試驗(yàn)及長(zhǎng)期的臨床觀察，同時(shí)應(yīng)注意肺結(jié)核多見(jiàn)肺部病變而臨床癥狀較少，二者往往不成比例。
2.發(fā)生呼吸困難的其他病癥
喉部梗阻的疾病一般表現(xiàn)嘶啞等癥狀，如病兒的呼吸加深，應(yīng)考慮是否并發(fā)酸中毒，哮喘病的呼吸困難以呼氣時(shí)為重，嬰兒陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速雖有氣促，發(fā)紺等癥狀，但有心動(dòng)過(guò)速驟發(fā)驟停的特點(diǎn)，還可借助于心電圖檢查。
一、小兒支氣管肺炎飲食
1、蔥白粥
蔥白3條，大米30克，生姜2片。將以上材料加適量水，一起煮粥，趁熱給孩子食用。
2、杏仁粥
杏仁10克，去皮尖，加水研磨，過(guò)濾取汁，大米30克。將以上材料加水適量，一起煮粥，給孩子服用。
3、百部生姜汁
百部10克，生姜6克，蜂蜜少許。將百部、生姜加水適量，煎煮取汁，調(diào)入蜂蜜后，溫?zé)釙r(shí)給孩子服用。1歲以下的患兒不宜食用蜂蜜，可稍加砂糖調(diào)味。
4、梨粥
鴨梨3個(gè)洗凈，切碎，加水適量煎煮30分鐘，撈去梨渣，再加入淘凈的大米適量，煮爛成粥，趁熱食用。用于小兒肺炎發(fā)熱咳嗽。
5、豬肺粥
豬肺500克洗凈，加水適量，煮七成熟，撈出，改刀切丁備用。取薏苡仁50克，粳米100克，豬肺丁100克，豬肺湯適量，煮粥，可加蔥、姜、五味調(diào)料。治肺虛久咳、咯血等。
二、患者吃什么好？
①多吃高蛋白營(yíng)養(yǎng)豐富食物如瘦肉、牛肉、羊肉、豬肝、蛋類、家禽、鮮魚、黃鱔、蝦、牛奶及豆制品等。
②主食用米飯、大米粥、饅頭、包子、餛飩、掛面等。
③多吃瓜果，如西瓜、梨、蘋果、桔子、柑、葡萄、荸薺等。
三、患者不適宜吃什么？
肺炎屬急性熱病，消耗人體正氣，影響臟腑功能，易于導(dǎo)致消化功能降低，食物應(yīng)以高營(yíng)養(yǎng)、清淡、易消化為宜，不要吃大魚、大肉、過(guò)于油膩之品，以免中焦受遏，運(yùn)化不利，營(yíng)養(yǎng)反而不足。油膩之品大多性屬溫?zé)?，可以生?nèi)熱，濕滯為痰，不利于肺氣的早日康復(fù)。
辛辣食品性質(zhì)溫?zé)?，易化熱傷津，而肺炎又屬熱病，兩熱相加，猶如負(fù)薪救火，使病情加重。所以，肺炎患者在膳食中不應(yīng)加入辣椒、胡椒、芥末、川椒等調(diào)味品。
酒也屬辛熱之品，可刺激咽喉及氣管，引起局部充血水腫，肺炎患者應(yīng)禁用。
水果要適量也要選擇品種：肺炎患者適量的多飲水和進(jìn)食水果對(duì)疾病的康復(fù)是有利的。多數(shù)水果對(duì)本病有益，但不宜吃甘溫的水果，如桃、杏、李子、橘子等，以免助熱生痰。即使是一些寒性水果，也非多多益善。如果過(guò)量的吃一些寒涼性質(zhì)的水果，可損傷到脾胃的陽(yáng)氣，有礙運(yùn)化功能，不利于疾病的康復(fù)。
