膽管癌（膽管細胞癌）
- 掛號科室：
- 發(fā)病部位：膽,肝
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：發(fā)病年齡多為50～70歲，但也可見于年輕人
- 典型癥狀：惡心 腹部不適 腹水 膽囊增大 肚子疼
一、癥狀
進行性黃疸是膽管癌的主要癥狀(80%～90%)，其他如體重減輕、身體瘦弱、肝臟腫大，有時并能觸及腫大的膽囊，均為本病常見的癥狀。
1.臨床表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)主要為伴有上腹部不適的進行性黃疸、食欲不振、消瘦、瘙癢等。如合并膽結(jié)石及膽道感染，可有發(fā)冷、發(fā)熱等，且有陣發(fā)性腹痛及隱痛。如位于一側(cè)肝管癌腫，開始常無癥狀，當(dāng)影響至對側(cè)肝管開口時，才出現(xiàn)阻塞性黃疸。如膽管中部癌不伴有膽石及感染，多為無痛性進行性阻塞性黃疸。黃疸一般進展較快，不呈波動性。檢查可見肝腫大、質(zhì)硬、膽囊不腫大。如為膽總管下端部，則可捫及腫大的膽囊。如腫瘤破潰出血，可有黑便或大便潛血試驗陽性、貧血等表現(xiàn)。
(1)癥狀：
①黃疸：為最常見的癥狀，約占36.5%。黃疸是膽道阻塞的結(jié)果，多呈進行性加深，其程度與梗阻部位和程度有關(guān)。肝外膽管梗阻時黃疸較深，肝內(nèi)膽管分支受阻時黃疸較淺。完全性膽管阻塞時黃疸較深，不完全性膽管阻塞時黃疸較淺。偶爾膽管的炎癥、痙攣以及腫瘤脫落和乳頭型的腫瘤偏位，可使黃疸有所波動。中下段膽管癌常表現(xiàn)為無痛性膽汁淤積性黃疸?；颊吣蛏铧S或呈茶色，大便變淺或為陶土色。
②腹痛：可呈進食后上腹部輕度不適，或劍突下隱痛不適，或背部疼痛，或右上腹絞痛，系神經(jīng)侵犯的表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)于黃疸之前或黃疸之后。
③發(fā)熱：多為梗阻膽管內(nèi)炎癥所致，發(fā)生率較低。
④其他：可有食欲不振、厭油、乏力、體重減輕、全身皮膚瘙癢、惡心嘔吐等伴隨癥狀，或癌腫的非特異性癥狀。少數(shù)可有門脈高壓癥狀，系癌腫浸潤門靜脈所致。
(2)體征：
①肝臟腫大：80%以上的患者有肝大，多為肝內(nèi)膽汁淤積所致。
②膽囊腫大：如癌腫發(fā)生于三管匯合處以下部位，可觸及腫大的膽囊。
③腹水：晚期因腹膜侵犯，或侵犯門靜脈，導(dǎo)致門脈高壓，可出現(xiàn)腹水。
2.癌腫的位置與臨床表現(xiàn)
具體的臨床表現(xiàn)，將視癌腫的位置及病程之早晚而有所不同。
(1)位于膽總管末段壺腹部的癌腫：
以膽總管及胰管的阻塞為突出癥狀，且由于癌腫崩潰可有腸道出血及繼發(fā)貧血現(xiàn)象?；颊叱Ｓ羞M行性黃疸及持續(xù)性背部隱痛，但如膽管內(nèi)并有結(jié)石，疼痛也可呈絞痛狀。由于胰管有時受到阻塞，可能影響胰腺的內(nèi)分泌而有血糖過高或過低現(xiàn)象，更可能因外分泌的缺失導(dǎo)致脂性腹瀉。因膽管受到阻塞，也將影響到脂性食物的消化。由于膽、胰管同時受阻塞，磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查可有典型的“雙管征”，并時常有膽囊脹大和肝臟腫大。壺腹部癌腫病灶很小時即可出現(xiàn)黃疸，且極易發(fā)生潰瘍出血，糞便可呈柏油樣而貧血嚴(yán)重。故凡患者有進行性黃疸、經(jīng)常有腸道出血，且有頑固的脂性腹瀉者，極有可能是壺腹部癌。
(2)位于壺腹部與膽囊管之間的膽總管癌：
癥狀與胰頭癌相似，但因胰管并未受累，臨床上應(yīng)無胰腺內(nèi)分泌和外分泌紊亂現(xiàn)象。如患者以往未有慢性膽囊炎，則膽囊將顯著擴大，符合Courvoisier定律。
(3)位于肝總管內(nèi)的癌腫：
黃疸極為顯著，肝臟腫大亦極明顯;膽囊則不腫大，有時僅含黏液及白膽汁。
二、診斷
凡40歲以上的黃疸患者，或有原因不明的上腹部不適、脹痛、納差等消化系癥狀，肝臟腫大伴或不伴膽囊腫大，均應(yīng)懷疑膽管癌而進行進一步B超、CT、MRI、ERCP、超聲內(nèi)鏡、膽道鏡、PTC、低張十二指腸造影術(shù)，或選擇性血管造影檢查可以確診。
總的說來，黃疸雖然是本病的明顯癥狀，但其正確診斷常有困難，易與膽總管結(jié)石混淆，特別是黃疸出現(xiàn)前的明確診斷實為不易，常需對有上腹部隱痛不適或有梗阻性黃疸者作全面仔細的檢查分析方能作出較為正確的診斷，有時尚待剖腹探查后方能明確真相。以往的文獻統(tǒng)計術(shù)前診斷正確者僅占病例的1/3，但近年來隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和改進，其術(shù)前正確診斷率則大為提高，重要的是應(yīng)對有可疑的患者及時選取相應(yīng)的檢查，這樣可對該病做出較為早期的診斷和治療。
膽管癌結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室及影像學(xué)檢查可作出初步診斷。肝外膽管癌術(shù)前診斷目的包括：①明確病變性質(zhì);②明確病變的部位和范圍;③確定肝內(nèi)外有無轉(zhuǎn)移灶;④了解肝葉有無萎縮和肥大;⑤了解手術(shù)切除的難度。
一、發(fā)病原因
膽管癌的病因至今尚不十分清楚，已發(fā)現(xiàn)與下列因素有關(guān)：
1.膽道慢性炎癥、感染因素
長期的慢性炎癥刺激是膽管癌發(fā)生的基礎(chǔ)，因為臨床上發(fā)現(xiàn)與膽管癌有聯(lián)系的疾病均可導(dǎo)致膽管慢性炎癥。膽汁中某些物質(zhì)(如膽汁酸的代謝產(chǎn)物)長期對膽道黏膜的刺激，導(dǎo)致上皮不典型增生。
2.膽管、膽囊結(jié)石
20%～57%的膽管癌患者伴有膽結(jié)石，因而認(rèn)為結(jié)石的慢性刺激可能是致癌因素。
3.潰瘍性結(jié)腸炎
有報道，潰瘍性結(jié)腸炎患者膽管癌發(fā)生率較一般人群高10倍。伴潰瘍性結(jié)腸炎的膽管癌患者發(fā)病年齡較一般者早20～30年，平均為40～45歲，常有長期的結(jié)腸炎病史，病人門靜脈系統(tǒng)的慢性菌血癥可能是誘發(fā)膽管癌和PSC的原因，病變多波及全結(jié)腸，潰瘍性結(jié)腸炎致膽道癌可能與慢性門靜脈菌血癥有關(guān)。
4.膽管囊性畸形(先天性膽管擴張癥)
先天性膽管囊腫容易癌變已成為共識，先天性膽管囊腫病人膽管癌的發(fā)病率高達2.5%～28%，膽管囊性畸形者發(fā)生癌變較正常人早20～30年。盡管75%的膽管囊性畸形在嬰兒期和兒童期出現(xiàn)癥狀，但就膽管癌的發(fā)生來說，有3/4的患者是成年期出現(xiàn)膽管囊性畸形癥狀者。關(guān)于膽管囊性畸形導(dǎo)致膽管癌變的機制，有人認(rèn)為胰管匯入膽管的開口異常高時，會使胰液反流入膽管引起膽管上皮惡變。其他可能導(dǎo)致惡變的因素有膽汁淤滯、結(jié)石形成和囊腔內(nèi)慢性炎癥等。
5.肝吸蟲(中華分支睪吸蟲)感染
華支睪吸蟲感染也被認(rèn)為與膽管癌的發(fā)生有一定聯(lián)系，雖然華支睪吸蟲多寄生于肝內(nèi)膽管，但也可寄生在肝外膽管，蟲體本身及代謝產(chǎn)物對膽管黏膜上皮長期刺激，引起膽管黏膜增生，產(chǎn)生瘤樣改變、癌變。
6.膽道手術(shù)史
膽管癌可發(fā)生在手術(shù)多年之后，可發(fā)生在不含結(jié)石的膽管，主要是慢性膽道感染導(dǎo)致上皮間變，常是在膽道內(nèi)引流術(shù)后。
7.放射性二氧化釷
與釷有接觸史的患者中，膽管癌的發(fā)病年齡較無釷接觸史者早10年，其平均潛伏期為35年(接觸釷后)，且較多發(fā)生在肝內(nèi)膽管樹的末梢。
8.硬化性膽管炎惡變
原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)病人患膽管癌的機會也高于一般人群，PSC亦與潰瘍性結(jié)腸炎有關(guān)。
9.乙型肝炎病毒感染
國內(nèi)部分膽管癌病人伴有乙型肝炎病毒感染，二者之間是否有聯(lián)系尚待進一步闡明。
10.K-ras基因突變
近年來分子生物學(xué)研究表明，膽管癌K-ras基因12密碼子突變率達77.4%，說明K-ras基因突變在膽管癌的發(fā)生中可能起比較重要的作用。
此外，可能與胰液反流、膽汁淤滯、結(jié)石形成、膽管良性腫瘤惡變、肝臟干細胞的腫瘤樣分化有關(guān)。均可造成對膽管黏膜的慢性炎癥刺激，進而誘發(fā)膽管癌。
二、發(fā)病機制
膽管癌可發(fā)生在肝外膽管的各個部位，其中以近段膽管(肝門部膽管)最多見，約占58%;中遠段膽管分別占13%和18%(圖1)，發(fā)生在膽囊管者占4%，另有7%為彌漫發(fā)生。
1.病理特征
(1)肉眼形態(tài)學(xué)分類：
根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可將膽管癌分為乳頭狀型、硬化型、結(jié)節(jié)型和彌漫浸潤型4種類型。其中以浸潤型較多見，其次為結(jié)節(jié)型，而乳頭型較少見。膽管癌一般較少形成腫塊，而多為管壁浸潤、增厚、管腔閉塞;癌組織易向周圍組織浸潤，常侵犯神經(jīng)和肝臟;病人常并發(fā)肝內(nèi)和膽道感染而致死。
大體形態(tài)呈乳頭狀的灰白色或粉紅色易碎組織，常為管內(nèi)多發(fā)病灶，向表面生長，形成大小不等的乳頭狀結(jié)構(gòu)，排列整齊，癌細胞間可有正常組織。好發(fā)于下段膽管，易引起膽管的不完全阻塞。此型腫瘤主要沿膽管黏膜向上浸潤，一般不向膽管周圍組織、血管、神經(jīng)淋巴間隙及肝組織浸潤。手術(shù)切除成功率高，預(yù)后良好。
表現(xiàn)為灰白色的環(huán)狀硬結(jié)，常沿膽管黏膜下層浸潤，使膽管壁增厚、大量纖維組織增生，并向管外浸潤形成纖維性硬塊;伴部分膽管完全閉塞，病變膽管伴潰瘍，慢性炎癥，以及不典型增生存在。好發(fā)于肝門部膽管，是肝門部膽管癌中最常見的類型。硬化型癌細胞分化良好，常散在分布于大量的纖維結(jié)締組織中，容易與硬化性膽管炎、膽管壁慢性炎癥所致的瘢痕化、纖維組織增生相混淆，有時甚至在手術(shù)中冷凍組織病理切片檢查亦難以作出正確診斷。硬化型癌有明顯的沿膽管壁向上浸潤、向膽管周圍組織和肝實質(zhì)侵犯的傾向，故根治性手術(shù)切除時常需切除肝葉。盡管如此，手術(shù)切緣還經(jīng)常殘留癌組織，達不到真正的根治性切除，預(yù)后較差。
腫塊形成一個突向膽管遠方的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)基底部和膽管壁相連續(xù)，其膽管內(nèi)表面常不規(guī)則。瘤體一般較小，基底寬、表面不規(guī)則。此型腫瘤常沿膽管黏膜浸潤，向膽管周圍組織和血管浸潤程度較硬化型輕，手術(shù)切除率較高，預(yù)后較好。
較少見，約占膽管癌的7%。癌組織沿膽管壁廣泛浸潤肝內(nèi)、外膽管，管壁增厚、管腔狹窄，管周結(jié)締組織明顯炎癥反應(yīng)，難以確定癌原始發(fā)生的膽管部位，一般無法手術(shù)切除，預(yù)后差。
(2)組織學(xué)分類：
95%以上的膽管癌為腺癌，少數(shù)為鱗狀上皮癌、黏液癌，囊腺癌等，在原發(fā)性肝外膽管癌中，以膽總管癌最多見，33%～40%;其次為肝總管癌，30%～32%;肝總管分叉處，為20%;膽囊管4%。
肝外膽管癌組織學(xué)缺乏統(tǒng)一的分類，常用的是按癌細胞類型分化程度和生長方式分為6型：①乳頭狀腺癌;②高分化腺癌;③低分化腺癌;④未分化癌;⑤印戒細胞癌;⑥鱗狀細胞癌等，以腺癌多見。分型研究報告各家不盡一致，但最常見的組織學(xué)類型仍為乳頭狀腺癌、高分化腺癌，占90%以上，少數(shù)為低分化腺癌與黏液腺癌，也有罕見的膽總管平滑肌肉瘤的報告等。
2.轉(zhuǎn)移途徑
約71.4%的膽管癌有直接浸潤或轉(zhuǎn)移，其中33.3%波及肝臟，33.3%波及所屬淋巴結(jié)，17.5%為腹膜播散。由于膽管周圍有血管、淋巴管網(wǎng)和神經(jīng)叢包繞，膽管癌細胞可通過多通道沿膽管周圍向肝內(nèi)或肝外擴散、滯留、生長和繁殖。膽管癌的轉(zhuǎn)移包括淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、神經(jīng)轉(zhuǎn)移、浸潤轉(zhuǎn)移等，通過以上多種方式可轉(zhuǎn)移至其他許多臟器。肝門部膽管癌細胞可經(jīng)多通道沿膽管周圍淋巴、血管和神經(jīng)周圍間隙，向肝內(nèi)方向及十二指腸韌帶內(nèi)擴散和蔓延，但較少發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。
(1)淋巴轉(zhuǎn)移：
較常見。常轉(zhuǎn)移至肝門部和胰周淋巴結(jié)，較少發(fā)生遠處淋巴轉(zhuǎn)移，以上段膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。膽管在肝內(nèi)與門靜脈、肝動脈的分支包繞在Glisson鞘內(nèi)，其中尚有豐富的神經(jīng)纖維和淋巴。Glisson鞘外延至肝十二指腸韌帶，其內(nèi)存在更豐富的神經(jīng)纖維、淋巴管、淋巴結(jié)及疏松結(jié)締組織，而且膽管本身有豐富的黏膜下血管和淋巴管管網(wǎng)。近年來隨著高位膽管癌切除術(shù)的發(fā)展，肝門的淋巴結(jié)引流得到重視。有人在27例肝門部淋巴結(jié)的解剖中，證明肝橫溝后方門靜脈之后存在淋巴結(jié)，粗大的引流淋巴管伴隨著門靜脈，且在膽囊淋巴結(jié)、膽總管淋巴結(jié)與肝動脈淋巴結(jié)之間有粗大的淋巴管相通。
淋巴轉(zhuǎn)移為膽管癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑，并且很早期就可能發(fā)生。有報道僅病理檢驗限于黏膜內(nèi)的早期膽管癌便發(fā)生了區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膽管癌的淋巴結(jié)分組有：①膽囊管淋巴結(jié);②膽總管周圍淋巴結(jié);③小網(wǎng)膜孔淋巴結(jié);④胰十二指腸前、后淋巴結(jié);⑤胰十二指腸后上淋巴結(jié);⑥門靜脈后淋巴結(jié);⑦腹腔動脈旁淋巴結(jié);⑧肝固有動脈淋巴結(jié);⑨肝總動脈旁前、后組淋巴結(jié);⑩腸系膜上動脈旁淋巴結(jié)，又分為腸系膜上動脈、胰十二指腸下動脈和結(jié)腸中動脈根部以及第一支空腸動脈根部4組淋巴結(jié)?？傮w看來，肝門部膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是沿肝動脈途徑為主;中段膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛，除了侵犯胰后淋巴結(jié)外，還可累及腸系膜上動脈和主動脈旁淋巴結(jié);遠段膽管癌，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)多限于胰頭周圍。
(2)浸潤轉(zhuǎn)移：
較為常見。膽管癌細胞沿膽管壁向上下及周圍直接浸潤是膽管癌轉(zhuǎn)移的主要特征之一。上部膽管癌向鄰近膽管的肝臟浸潤，中部膽管癌向肝固有動脈和門靜脈浸潤，下部膽管癌向胰腺浸潤。癌細胞多在膽管壁內(nèi)彌漫性浸潤性生長，且與膽管及周圍結(jié)締組織增生并存，使膽管癌浸潤范圍難以辨認(rèn)，為手術(shù)中判斷切除范圍帶來困難。此外，直接浸潤的結(jié)果也導(dǎo)致膽管周圍重要的毗鄰結(jié)構(gòu)如大血管、肝臟受侵，使手術(shù)切除范圍受限而難以達到根治性切除，而癌組織殘留是導(dǎo)致術(shù)后很快復(fù)發(fā)的主要原因之一。肝轉(zhuǎn)移是上部膽管癌的主要轉(zhuǎn)移方式，腹膜播散較少見。
(3)血行轉(zhuǎn)移：
可達全身，最常見為肺，達10%～25%。病理學(xué)研究表明，膽管癌標(biāo)本中及周圍發(fā)現(xiàn)血管受侵者達58.3%～77.5%，說明侵犯血管是膽管癌細胞常見的生物學(xué)現(xiàn)象。膽管癌腫瘤血管密度與癌腫的轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯相關(guān)，且隨著腫瘤血管密度的增加而轉(zhuǎn)移發(fā)生率也升高，提示腫瘤血管生成在膽管癌浸潤和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要的作用。臨床觀察到膽管癌常常發(fā)生淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，事實上腫瘤血管生成和血管侵犯與淋巴轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。因此，在膽管癌浸潤和轉(zhuǎn)移發(fā)生過程中，腫瘤血管生成和血管侵犯是基本的環(huán)節(jié)。
(4)沿神經(jīng)蔓延：
神經(jīng)侵犯發(fā)生率可達33.3%～83.4%，故臨床上以黃疸和疼痛為多見癥狀。支配肝外膽道的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)在肝十二指腸韌帶上組成肝前神經(jīng)叢和肝后神經(jīng)叢。包繞神經(jīng)纖維有一外膜完整、連續(xù)的間隙，稱為神經(jīng)周圍間隙(perineural space)。以往多認(rèn)為，神經(jīng)周圍間隙是淋巴系統(tǒng)的組成部分，但后來通過光鏡和電鏡觀察證明，神經(jīng)周圍間隙是一個獨立的系統(tǒng)，與淋巴系統(tǒng)無任何關(guān)系，腫瘤細胞通過神經(jīng)周圍間隙可向近端或遠端方向轉(zhuǎn)移。統(tǒng)計表明，神經(jīng)周圍間隙癌細胞浸潤與肝及肝十二指腸韌帶結(jié)締組織轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)，提示某些病例肝臟、肝十二指腸韌帶及周圍結(jié)締組織的癌轉(zhuǎn)移可能是通過神經(jīng)周圍間隙癌細胞擴散而實現(xiàn)的。因此，神經(jīng)周圍間隙浸潤應(yīng)當(dāng)是判斷膽管癌預(yù)后的重要因素。
3.膽管癌的臨床病理分期
目前臨床上多使用國際抗癌聯(lián)盟(UICC)的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，對衡量病情、確定治療策略和評估預(yù)后是一個重要參考(表2)。
Bismuth-Corlette根據(jù)病變發(fā)生的部位，將肝門部膽管癌分為如下5型(圖2)，現(xiàn)為國內(nèi)外臨床廣泛使用：
Ⅰ型：腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部;
Ⅱ型：腫瘤位于左右肝管匯合部，未侵犯左、右肝管;
Ⅲ型：腫瘤位于匯合部膽管并已侵犯右肝管(Ⅲa)或侵犯左肝管(Ⅲb);
Ⅳ型：腫瘤已侵犯左右雙側(cè)肝管。
在此基礎(chǔ)上，國內(nèi)學(xué)者又將Ⅳ型分為Ⅳa及Ⅳb型。
膽管癌預(yù)防
1.保持愉快的心理狀態(tài)，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，禁食辛辣，少食厚膩食品，不要飲烈性酒。
2.對于40歲以上的人，特別是婦女，要定期進行B超檢查，發(fā)現(xiàn)有膽囊炎、膽結(jié)石或息肉等，更應(yīng)追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)病情有變化應(yīng)及早進行治療。
3.積極治療癌病變前，遲早社除可能引起癌變的誘因。
膽管癌預(yù)后膽癌預(yù)后不太理想，其中膽管癌預(yù)后是極差的.膽管癌手術(shù)切除組一般平均生存期為13個月，很少存活5年.如單作膽管內(nèi)或外引流，其平均生存僅6~7個月，很少超過1年。
術(shù)前的準(zhǔn)備：由于肝門部膽管癌切除手術(shù)范圍廣，很多情況下需同時施行肝葉切除術(shù)，且病人往往有重度黃疸、營養(yǎng)不良、免疫功能低下，加上膽管癌患者一般年齡偏大，所以良好的術(shù)前準(zhǔn)備是十分重要的。
一般準(zhǔn)備：系統(tǒng)的實驗室和影像學(xué)檢查，了解全身情況，補充生理需要的水分、電解質(zhì)等，并在術(shù)前和術(shù)中使用抗菌藥物。術(shù)前必須確認(rèn)心肺功能是否能夠耐受手術(shù)，輕度心肺功能不良術(shù)前應(yīng)糾正。凝血功能障礙也應(yīng)在術(shù)前盡量予以糾正。
膽管癌檢查
糞便隱血試驗可能陽性。血清和膽汁中癌胚抗原(CEA)和糖鏈抗原CA-199、CA-50、CA-242在膽管癌中有一定陽性率，可用于輔助診斷和術(shù)后隨訪。
1.直接膽紅素增高
實驗室檢查呈梗阻性黃疸的表現(xiàn)，血清總膽紅素和直接膽紅素升高表現(xiàn)為膽汁淤積性黃疸。
2.繼發(fā)性肝損害的表現(xiàn)
在長期膽道梗阻者，可有繼發(fā)性肝功能損害，ALT和AST輕度升高是繼發(fā)性肝損害的表現(xiàn)。血清總蛋白和白蛋白減少系營養(yǎng)不良和肝損害的表現(xiàn)。凝血酶原時間延長系膽道阻塞和繼發(fā)性肝損害的表現(xiàn)。γ-GT及堿性磷酸酶增高。在早期未出現(xiàn)黃疸時ALP、γ-GT就有升高，提示膽道阻塞。
3.血象檢查
半數(shù)以上患者血白細胞計數(shù)在8×109/L以上，若明顯升高，提示膽道感染。61%～70%患者可有不同程度的Hb減少。
影像學(xué)檢查的主要目的是診斷梗阻的部位、判斷可能的病變性質(zhì)和估計病變的范圍以及和周圍組織器官的關(guān)系。
4.B超
在諸多影像學(xué)檢查中，B型超聲為首選診斷方法。實時超聲檢查對膽管梗阻的部位和程度的診斷率高，對膽管擴張的檢出率可達95%以上，為首選檢查。超聲導(dǎo)引下細針穿刺抽吸細胞學(xué)檢查是一種簡便、安全、有效的方法。內(nèi)鏡超聲(EUS)的探頭與膽道系統(tǒng)僅隔一層腸壁，排除了胸腹壁與胃腸道重疊等干擾，可更清晰地觀察膽道情況。管腔內(nèi)超聲(intraductal-ultra sonography，IDUS)利用微型超聲探頭，可經(jīng)PTC竇道或ERCP途徑直接進入膽道掃描，完全排除了遮蓋膽道組織的干擾，圖像較EUS更為清晰。IDUS能探查到膽管微小癌，膽管癌浸潤深度的判斷準(zhǔn)確率為73%，對胰腺和十二指腸是否受累及的判斷準(zhǔn)確率達100%。更進一步使用管腔內(nèi)彩色多普勒超聲技術(shù)(ECDUS)，可探查膽道系統(tǒng)周圍的血管血流，對判斷肝動脈和門靜脈是否被侵犯的準(zhǔn)確率達100%。可見：
(1)肝內(nèi)膽管不同程度擴張。
(2)膽管下段或中段癌伴肝外膽管明顯擴張及膽囊腫大、肝門膽管癌則見膽囊空虛、肝外膽管不擴張。
(3)在晚期病例于膽管上、中、下段癌腫，分別于肝門區(qū)、膽管中段或膽管下段可見低回聲團塊影，少數(shù)膽管癌可見肝實質(zhì)腫瘤侵犯或轉(zhuǎn)移腫塊影。
(4)B超還可顯示腫瘤侵犯范圍，門靜脈、肝動脈受壓或被侵犯的程度;在B超醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同配合下可以提供本病的診斷依據(jù)和估計腫瘤切除的可能性。
5.CT
CT仍是常規(guī)的檢查方法，可以顯示肝內(nèi)外膽管的擴張、可見梗阻近段膽管明顯擴張，膽囊增大，擴張的膽管突然中斷，斷端形態(tài)不規(guī)則，并見塊影。有時可見膽管壁增厚，管腔不規(guī)則狹窄，腫大的膽囊以及周圍組織器官、血管的受累情況，或從膽管壁突入腔內(nèi)的小結(jié)節(jié)影。為病變分期和手術(shù)切除的可能性提供依據(jù)。螺旋CT血管造影(SCTA)技術(shù)可在很短時間內(nèi)完成系列薄層斷面的血管影像，三維血管重建技術(shù)還為了解腫瘤與血管關(guān)系、肝門部腫瘤能否切除提供重要信息。CT掃描可獲得與B超相同的效果，且影像更為清晰。
6.超聲內(nèi)鏡(EUS)
EUS是由內(nèi)鏡與腔內(nèi)超聲兩種顯像技術(shù)結(jié)合起來的一種新型診斷工具。膽管壁EUS下可分三層：第一層高回聲相當(dāng)黏膜加界面回聲;第二層低回聲為平滑肌纖維與纖維彈力組織;第三層高回聲為疏松的結(jié)締組織加界面回聲。膽管癌EUS下呈低回聲或高回聲的腫塊，檢出率達96%，并可提示腫物大小和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
7.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影術(shù)(PTC)
是膽管腫瘤診斷的基本手段，能顯示腫瘤的位置和范圍，確診率達90%以上。PTC適用于肝內(nèi)膽管有擴張的患者，術(shù)后可留置導(dǎo)管進行膽汁引流(PTCD)。對B超、CT檢查顯示有肝內(nèi)膽管擴張的患者可行PTC檢查，不僅可直接顯示并明確腫瘤的部位、病變的上緣和累及肝管的范圍，同時還可了解腫瘤與肝管的關(guān)系。此種檢查對術(shù)前確定手術(shù)方案有重要意義，其正確診斷率可達90%以上。但此檢查屬創(chuàng)傷性，且易引起膽汁漏和膽管炎。為避免上述并發(fā)癥，最好在手術(shù)前一天進行檢查，在檢查后盡量排盡造影劑，并隨時準(zhǔn)備進行手術(shù)。
8.逆行胰膽管造影(ERCP)
適用于膽管未完全阻塞的病例，可從膽管遠端顯示梗阻部位、判斷病變范圍，術(shù)后也可行膽汁引流(ENBD/ERBD)。PTC與ERCP聯(lián)合應(yīng)用，可明顯提高膽管癌的診斷率。引流的膽汁還可行腫瘤標(biāo)記物檢測和細胞學(xué)檢測。單獨使用ERCP僅能顯示膽總管中下部情況，但與PTC合用則有助于明確病變的部位、病灶的上下界限及病變的性質(zhì)，尤其適用于有膽道不全性梗阻伴有凝血機制障礙者。經(jīng)ERCP檢查，診斷符合率75.5%。
9.纖維膽道鏡
可明確病變部位、范圍，尤其適用于肝內(nèi)膽管、十二指腸胰腺段膽管的較早期腫瘤，纖維膽道鏡不僅可顯示病變的形態(tài)，并可作活檢來明確診斷。經(jīng)口膽道子母鏡(PCS)以及纖維膽道鏡更可直視膽管內(nèi)病變并鉗取組織活檢或細胞刷檢。
10.選擇性血管造影(SCAG)及經(jīng)肝門靜脈造影(PTP)
可顯示肝門部入肝血管的情況及其與腫瘤的關(guān)系，膽管癌多屬血供較少的腫瘤，血管造影一般不能對腫瘤的性質(zhì)及范圍做出診斷，主要可顯示肝門處血管是否受到侵犯。若肝固有動脈及門靜脈干受侵犯，則表示腫瘤有肝外擴展，難以施行根治性切除。此項檢查有助于術(shù)前估計腫瘤的可切除性。
為達到在術(shù)前確診的目的，近10年來，國內(nèi)外有人用PTC、ERCP等方法取膽汁或取活組織做細胞學(xué)、組織學(xué)檢查，但陽性率不高。
11.磁共振胰膽管造影(MRCP)
可顯示近乎100%的肝外膽管，90%不擴張的肝內(nèi)膽管也可沿肝外膽管向上追蹤，85%～100%可明確梗阻部位。優(yōu)于PTC和ERCP的是，MRCP可同時顯示梗阻近端和遠端的膽管，因此能計算梗阻的長度以及距離壺腹部的長度，便于手術(shù)計劃的制訂。MRI常規(guī)的橫斷和冠狀面掃描還可提供肝臟及周圍組織的受累情況。
膽管癌鑒別
膽管癌的特點是：①腹痛比黃疸明顯;②夜間痛、靜息痛為主;③ALP、γ-GPT早期顯著升高;④B超和CT可見阻塞上端膽管擴張，很少見到腫塊;⑤直接膽道造影可見特異的膽管阻塞影像。膽管癌需與下列良惡性疾病相鑒別。
1.膽管良性疾病
(1)膽管良性腫瘤：
在病史、體檢和直接膽道造影中，膽管良惡性腫瘤的鑒別很難，一般需依賴于組織學(xué)、細胞學(xué)檢查。但如術(shù)前發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶者肯定為惡性。
(2)膽總管結(jié)石：
病史較長，多有發(fā)作性腹痛史，黃疸也多為間歇性，有明顯的癥狀緩解期。疼痛發(fā)作時常伴有不同程度的膽管炎表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血象增高、局限性腹膜炎體征等。在膽道造影中可見到結(jié)石透亮影和杯口狀影，且膽管壁光滑，但與息肉型膽管癌的鑒別較難。膽道鏡檢查有助于診斷。
(3)Mirrizzi綜合征：
膽道造影術(shù)可見肝總管右側(cè)受壓影，其邊緣光滑。B超可見膽囊管內(nèi)嵌頓的結(jié)石。術(shù)中不能肯定者可行膽管組織學(xué)檢查。
(4)良性膽道狹窄：
多在腹部手術(shù)后發(fā)生，少數(shù)發(fā)生在腹部創(chuàng)傷后。在膽道造影中也可顯示膽道狹窄，但其邊緣光滑、兩邊對稱，必要時可行膽道鏡取組織標(biāo)本進行鑒定。
(5)原發(fā)性硬化性膽管炎：
多見于中年人，男性多于女性。腹痛多為陣發(fā)性，很少有膽絞痛。黃疸多為間歇性進行性加重，實驗室檢查為阻塞性黃疸。膽道造影多見膽管廣泛性慢性狹窄和僵硬，但也有病變僅局限于部分膽管者，此型不易與膽管癌鑒別，只能依靠剖腹探查中的肉眼所見和組織學(xué)檢查確診。
(6)慢性胰腺炎：
本病也可引起胰內(nèi)膽管的狹窄或閉塞而發(fā)生黃疸，但病史較長，黃疸較輕。在膽道造影中可見病變膽管的狹窄是兩邊對稱的，且邊緣較光滑。需進一步行胰腺功能檢查、ERCP、CT和術(shù)中活檢確診。
(7)毛細膽管性肝炎：
本病也可出現(xiàn)惡心、厭食、黃疸、皮膚瘙癢、陶土樣大便等表現(xiàn)，易與膽管癌混淆。但其不同之處是：膽囊不腫大、無膽絞痛、尿中尿膽原量增加、肝功能檢查多有異常，B超未見膽管擴張，確診須依賴肝穿刺活檢。
2.膽管惡性疾病
(1)胰頭癌：
本病多伴有胰管的梗阻，在ERCP影像上可見胰管狹窄或閉塞。在B超和CT影像上可見胰頭部腫塊和胰體尾部胰管顯著擴張。十二指腸引流液中多有胰酶的顯著減少或缺乏。臨床上，黃疸較為顯著，多為無痛性進行性加重。出現(xiàn)疼痛時多已屬晚期。
(2)乳頭部癌：
低張十二指腸造影多能顯示十二指腸降部左側(cè)緣的充盈缺損。內(nèi)鏡多能直視腫瘤，并可行組織學(xué)檢查。
(3)膽囊癌：
本病侵及肝門部膽管或上段膽管時很難與膽管癌鑒別。但B超和CT可見膽囊實變或占位，選擇性動脈造影可見膽囊區(qū)的缺血性腫瘤影。
(4)肝癌：
肝內(nèi)膽管細胞癌與肝癌在膽道造影中有時很難加以鑒別，但原發(fā)性肝癌多有肝硬化病史，AFP檢測陽性，故需結(jié)合病史、AFP、B超、CT、選擇性動脈造影等進行綜合判斷和分析，有時需對切除的標(biāo)本行組織學(xué)檢查后才能確診。
(5)十二指腸癌或肉瘤：
有時也可在膽道造影中出現(xiàn)膽總管走行異常、狹窄甚至閉塞的影像。但上消化道鋇餐多能見到十二指腸內(nèi)的占位影像，內(nèi)鏡檢查更能明確診斷。
(6)胃癌晚期：
胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，也可引起膽道閉塞，但上消化道鋇餐和內(nèi)鏡檢查足以確診。
