膽管癌（膽管細(xì)胞癌）
- 掛號(hào)科室：
- 發(fā)病部位：膽,肝
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：發(fā)病年齡多為50～70歲，但也可見于年輕人
- 典型癥狀：惡心 腹部不適 腹水 膽囊增大 肚子疼
一、癥狀
進(jìn)行性黃疸是膽管癌的主要癥狀(80%～90%)，其他如體重減輕、身體瘦弱、肝臟腫大，有時(shí)并能觸及腫大的膽囊，均為本病常見的癥狀。
1.臨床表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)主要為伴有上腹部不適的進(jìn)行性黃疸、食欲不振、消瘦、瘙癢等。如合并膽結(jié)石及膽道感染，可有發(fā)冷、發(fā)熱等，且有陣發(fā)性腹痛及隱痛。如位于一側(cè)肝管癌腫，開始常無癥狀，當(dāng)影響至對(duì)側(cè)肝管開口時(shí)，才出現(xiàn)阻塞性黃疸。如膽管中部癌不伴有膽石及感染，多為無痛性進(jìn)行性阻塞性黃疸。黃疸一般進(jìn)展較快，不呈波動(dòng)性。檢查可見肝腫大、質(zhì)硬、膽囊不腫大。如為膽總管下端部，則可捫及腫大的膽囊。如腫瘤破潰出血，可有黑便或大便潛血試驗(yàn)陽性、貧血等表現(xiàn)。
(1)癥狀：
①黃疸：為最常見的癥狀，約占36.5%。黃疸是膽道阻塞的結(jié)果，多呈進(jìn)行性加深，其程度與梗阻部位和程度有關(guān)。肝外膽管梗阻時(shí)黃疸較深，肝內(nèi)膽管分支受阻時(shí)黃疸較淺。完全性膽管阻塞時(shí)黃疸較深，不完全性膽管阻塞時(shí)黃疸較淺。偶爾膽管的炎癥、痙攣以及腫瘤脫落和乳頭型的腫瘤偏位，可使黃疸有所波動(dòng)。中下段膽管癌常表現(xiàn)為無痛性膽汁淤積性黃疸。患者尿色深黃或呈茶色，大便變淺或?yàn)樘胀辽?/p>
②腹痛：可呈進(jìn)食后上腹部輕度不適，或劍突下隱痛不適，或背部疼痛，或右上腹絞痛，系神經(jīng)侵犯的表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)于黃疸之前或黃疸之后。
③發(fā)熱：多為梗阻膽管內(nèi)炎癥所致，發(fā)生率較低。
④其他：可有食欲不振、厭油、乏力、體重減輕、全身皮膚瘙癢、惡心嘔吐等伴隨癥狀，或癌腫的非特異性癥狀。少數(shù)可有門脈高壓癥狀，系癌腫浸潤(rùn)門靜脈所致。
(2)體征：
①肝臟腫大：80%以上的患者有肝大，多為肝內(nèi)膽汁淤積所致。
②膽囊腫大：如癌腫發(fā)生于三管匯合處以下部位，可觸及腫大的膽囊。
③腹水：晚期因腹膜侵犯，或侵犯門靜脈，導(dǎo)致門脈高壓，可出現(xiàn)腹水。
2.癌腫的位置與臨床表現(xiàn)
具體的臨床表現(xiàn)，將視癌腫的位置及病程之早晚而有所不同。
(1)位于膽總管末段壺腹部的癌腫：
以膽總管及胰管的阻塞為突出癥狀，且由于癌腫崩潰可有腸道出血及繼發(fā)貧血現(xiàn)象?；颊叱Ｓ羞M(jìn)行性黃疸及持續(xù)性背部隱痛，但如膽管內(nèi)并有結(jié)石，疼痛也可呈絞痛狀。由于胰管有時(shí)受到阻塞，可能影響胰腺的內(nèi)分泌而有血糖過高或過低現(xiàn)象，更可能因外分泌的缺失導(dǎo)致脂性腹瀉。因膽管受到阻塞，也將影響到脂性食物的消化。由于膽、胰管同時(shí)受阻塞，磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查可有典型的“雙管征”，并時(shí)常有膽囊脹大和肝臟腫大。壺腹部癌腫病灶很小時(shí)即可出現(xiàn)黃疸，且極易發(fā)生潰瘍出血，糞便可呈柏油樣而貧血嚴(yán)重。故凡患者有進(jìn)行性黃疸、經(jīng)常有腸道出血，且有頑固的脂性腹瀉者，極有可能是壺腹部癌。
(2)位于壺腹部與膽囊管之間的膽總管癌：
癥狀與胰頭癌相似，但因胰管并未受累，臨床上應(yīng)無胰腺內(nèi)分泌和外分泌紊亂現(xiàn)象。如患者以往未有慢性膽囊炎，則膽囊將顯著擴(kuò)大，符合Courvoisier定律。
(3)位于肝總管內(nèi)的癌腫：
黃疸極為顯著，肝臟腫大亦極明顯;膽囊則不腫大，有時(shí)僅含黏液及白膽汁。
二、診斷
凡40歲以上的黃疸患者，或有原因不明的上腹部不適、脹痛、納差等消化系癥狀，肝臟腫大伴或不伴膽囊腫大，均應(yīng)懷疑膽管癌而進(jìn)行進(jìn)一步B超、CT、MRI、ERCP、超聲內(nèi)鏡、膽道鏡、PTC、低張十二指腸造影術(shù)，或選擇性血管造影檢查可以確診。
總的說來，黃疸雖然是本病的明顯癥狀，但其正確診斷常有困難，易與膽總管結(jié)石混淆，特別是黃疸出現(xiàn)前的明確診斷實(shí)為不易，常需對(duì)有上腹部隱痛不適或有梗阻性黃疸者作全面仔細(xì)的檢查分析方能作出較為正確的診斷，有時(shí)尚待剖腹探查后方能明確真相。以往的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)術(shù)前診斷正確者僅占病例的1/3，但近年來隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和改進(jìn)，其術(shù)前正確診斷率則大為提高，重要的是應(yīng)對(duì)有可疑的患者及時(shí)選取相應(yīng)的檢查，這樣可對(duì)該病做出較為早期的診斷和治療。
膽管癌結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查可作出初步診斷。肝外膽管癌術(shù)前診斷目的包括：①明確病變性質(zhì);②明確病變的部位和范圍;③確定肝內(nèi)外有無轉(zhuǎn)移灶;④了解肝葉有無萎縮和肥大;⑤了解手術(shù)切除的難度。
一、發(fā)病原因
膽管癌的病因至今尚不十分清楚，已發(fā)現(xiàn)與下列因素有關(guān)：
1.膽道慢性炎癥、感染因素
長(zhǎng)期的慢性炎癥刺激是膽管癌發(fā)生的基礎(chǔ)，因?yàn)榕R床上發(fā)現(xiàn)與膽管癌有聯(lián)系的疾病均可導(dǎo)致膽管慢性炎癥。膽汁中某些物質(zhì)(如膽汁酸的代謝產(chǎn)物)長(zhǎng)期對(duì)膽道黏膜的刺激，導(dǎo)致上皮不典型增生。
2.膽管、膽囊結(jié)石
20%～57%的膽管癌患者伴有膽結(jié)石，因而認(rèn)為結(jié)石的慢性刺激可能是致癌因素。
3.潰瘍性結(jié)腸炎
有報(bào)道，潰瘍性結(jié)腸炎患者膽管癌發(fā)生率較一般人群高10倍。伴潰瘍性結(jié)腸炎的膽管癌患者發(fā)病年齡較一般者早20～30年，平均為40～45歲，常有長(zhǎng)期的結(jié)腸炎病史，病人門靜脈系統(tǒng)的慢性菌血癥可能是誘發(fā)膽管癌和PSC的原因，病變多波及全結(jié)腸，潰瘍性結(jié)腸炎致膽道癌可能與慢性門靜脈菌血癥有關(guān)。
4.膽管囊性畸形(先天性膽管擴(kuò)張癥)
先天性膽管囊腫容易癌變已成為共識(shí)，先天性膽管囊腫病人膽管癌的發(fā)病率高達(dá)2.5%～28%，膽管囊性畸形者發(fā)生癌變較正常人早20～30年。盡管75%的膽管囊性畸形在嬰兒期和兒童期出現(xiàn)癥狀，但就膽管癌的發(fā)生來說，有3/4的患者是成年期出現(xiàn)膽管囊性畸形癥狀者。關(guān)于膽管囊性畸形導(dǎo)致膽管癌變的機(jī)制，有人認(rèn)為胰管匯入膽管的開口異常高時(shí)，會(huì)使胰液反流入膽管引起膽管上皮惡變。其他可能導(dǎo)致惡變的因素有膽汁淤滯、結(jié)石形成和囊腔內(nèi)慢性炎癥等。
5.肝吸蟲(中華分支睪吸蟲)感染
華支睪吸蟲感染也被認(rèn)為與膽管癌的發(fā)生有一定聯(lián)系，雖然華支睪吸蟲多寄生于肝內(nèi)膽管，但也可寄生在肝外膽管，蟲體本身及代謝產(chǎn)物對(duì)膽管黏膜上皮長(zhǎng)期刺激，引起膽管黏膜增生，產(chǎn)生瘤樣改變、癌變。
6.膽道手術(shù)史
膽管癌可發(fā)生在手術(shù)多年之后，可發(fā)生在不含結(jié)石的膽管，主要是慢性膽道感染導(dǎo)致上皮間變，常是在膽道內(nèi)引流術(shù)后。
7.放射性二氧化釷
與釷有接觸史的患者中，膽管癌的發(fā)病年齡較無釷接觸史者早10年，其平均潛伏期為35年(接觸釷后)，且較多發(fā)生在肝內(nèi)膽管樹的末梢。
8.硬化性膽管炎惡變
原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)病人患膽管癌的機(jī)會(huì)也高于一般人群，PSC亦與潰瘍性結(jié)腸炎有關(guān)。
9.乙型肝炎病毒感染
國(guó)內(nèi)部分膽管癌病人伴有乙型肝炎病毒感染，二者之間是否有聯(lián)系尚待進(jìn)一步闡明。
10.K-ras基因突變
近年來分子生物學(xué)研究表明，膽管癌K-ras基因12密碼子突變率達(dá)77.4%，說明K-ras基因突變?cè)谀懝馨┑陌l(fā)生中可能起比較重要的作用。
此外，可能與胰液反流、膽汁淤滯、結(jié)石形成、膽管良性腫瘤惡變、肝臟干細(xì)胞的腫瘤樣分化有關(guān)。均可造成對(duì)膽管黏膜的慢性炎癥刺激，進(jìn)而誘發(fā)膽管癌。
二、發(fā)病機(jī)制
膽管癌可發(fā)生在肝外膽管的各個(gè)部位，其中以近段膽管(肝門部膽管)最多見，約占58%;中遠(yuǎn)段膽管分別占13%和18%(圖1)，發(fā)生在膽囊管者占4%，另有7%為彌漫發(fā)生。
1.病理特征
(1)肉眼形態(tài)學(xué)分類：
根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可將膽管癌分為乳頭狀型、硬化型、結(jié)節(jié)型和彌漫浸潤(rùn)型4種類型。其中以浸潤(rùn)型較多見，其次為結(jié)節(jié)型，而乳頭型較少見。膽管癌一般較少形成腫塊，而多為管壁浸潤(rùn)、增厚、管腔閉塞;癌組織易向周圍組織浸潤(rùn)，常侵犯神經(jīng)和肝臟;病人常并發(fā)肝內(nèi)和膽道感染而致死。
大體形態(tài)呈乳頭狀的灰白色或粉紅色易碎組織，常為管內(nèi)多發(fā)病灶，向表面生長(zhǎng)，形成大小不等的乳頭狀結(jié)構(gòu)，排列整齊，癌細(xì)胞間可有正常組織。好發(fā)于下段膽管，易引起膽管的不完全阻塞。此型腫瘤主要沿膽管黏膜向上浸潤(rùn)，一般不向膽管周圍組織、血管、神經(jīng)淋巴間隙及肝組織浸潤(rùn)。手術(shù)切除成功率高，預(yù)后良好。
表現(xiàn)為灰白色的環(huán)狀硬結(jié)，常沿膽管黏膜下層浸潤(rùn)，使膽管壁增厚、大量纖維組織增生，并向管外浸潤(rùn)形成纖維性硬塊;伴部分膽管完全閉塞，病變膽管伴潰瘍，慢性炎癥，以及不典型增生存在。好發(fā)于肝門部膽管，是肝門部膽管癌中最常見的類型。硬化型癌細(xì)胞分化良好，常散在分布于大量的纖維結(jié)締組織中，容易與硬化性膽管炎、膽管壁慢性炎癥所致的瘢痕化、纖維組織增生相混淆，有時(shí)甚至在手術(shù)中冷凍組織病理切片檢查亦難以作出正確診斷。硬化型癌有明顯的沿膽管壁向上浸潤(rùn)、向膽管周圍組織和肝實(shí)質(zhì)侵犯的傾向，故根治性手術(shù)切除時(shí)常需切除肝葉。盡管如此，手術(shù)切緣還經(jīng)常殘留癌組織，達(dá)不到真正的根治性切除，預(yù)后較差。
腫塊形成一個(gè)突向膽管遠(yuǎn)方的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)基底部和膽管壁相連續(xù)，其膽管內(nèi)表面常不規(guī)則。瘤體一般較小，基底寬、表面不規(guī)則。此型腫瘤常沿膽管黏膜浸潤(rùn)，向膽管周圍組織和血管浸潤(rùn)程度較硬化型輕，手術(shù)切除率較高，預(yù)后較好。
較少見，約占膽管癌的7%。癌組織沿膽管壁廣泛浸潤(rùn)肝內(nèi)、外膽管，管壁增厚、管腔狹窄，管周結(jié)締組織明顯炎癥反應(yīng)，難以確定癌原始發(fā)生的膽管部位，一般無法手術(shù)切除，預(yù)后差。
(2)組織學(xué)分類：
95%以上的膽管癌為腺癌，少數(shù)為鱗狀上皮癌、黏液癌，囊腺癌等，在原發(fā)性肝外膽管癌中，以膽總管癌最多見，33%～40%;其次為肝總管癌，30%～32%;肝總管分叉處，為20%;膽囊管4%。
肝外膽管癌組織學(xué)缺乏統(tǒng)一的分類，常用的是按癌細(xì)胞類型分化程度和生長(zhǎng)方式分為6型：①乳頭狀腺癌;②高分化腺癌;③低分化腺癌;④未分化癌;⑤印戒細(xì)胞癌;⑥鱗狀細(xì)胞癌等，以腺癌多見。分型研究報(bào)告各家不盡一致，但最常見的組織學(xué)類型仍為乳頭狀腺癌、高分化腺癌，占90%以上，少數(shù)為低分化腺癌與黏液腺癌，也有罕見的膽總管平滑肌肉瘤的報(bào)告等。
2.轉(zhuǎn)移途徑
約71.4%的膽管癌有直接浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移，其中33.3%波及肝臟，33.3%波及所屬淋巴結(jié)，17.5%為腹膜播散。由于膽管周圍有血管、淋巴管網(wǎng)和神經(jīng)叢包繞，膽管癌細(xì)胞可通過多通道沿膽管周圍向肝內(nèi)或肝外擴(kuò)散、滯留、生長(zhǎng)和繁殖。膽管癌的轉(zhuǎn)移包括淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、神經(jīng)轉(zhuǎn)移、浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移等，通過以上多種方式可轉(zhuǎn)移至其他許多臟器。肝門部膽管癌細(xì)胞可經(jīng)多通道沿膽管周圍淋巴、血管和神經(jīng)周圍間隙，向肝內(nèi)方向及十二指腸韌帶內(nèi)擴(kuò)散和蔓延，但較少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
(1)淋巴轉(zhuǎn)移：
較常見。常轉(zhuǎn)移至肝門部和胰周淋巴結(jié)，較少發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移，以上段膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。膽管在肝內(nèi)與門靜脈、肝動(dòng)脈的分支包繞在Glisson鞘內(nèi)，其中尚有豐富的神經(jīng)纖維和淋巴。Glisson鞘外延至肝十二指腸韌帶，其內(nèi)存在更豐富的神經(jīng)纖維、淋巴管、淋巴結(jié)及疏松結(jié)締組織，而且膽管本身有豐富的黏膜下血管和淋巴管管網(wǎng)。近年來隨著高位膽管癌切除術(shù)的發(fā)展，肝門的淋巴結(jié)引流得到重視。有人在27例肝門部淋巴結(jié)的解剖中，證明肝橫溝后方門靜脈之后存在淋巴結(jié)，粗大的引流淋巴管伴隨著門靜脈，且在膽囊淋巴結(jié)、膽總管淋巴結(jié)與肝動(dòng)脈淋巴結(jié)之間有粗大的淋巴管相通。
淋巴轉(zhuǎn)移為膽管癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑，并且很早期就可能發(fā)生。有報(bào)道僅病理檢驗(yàn)限于黏膜內(nèi)的早期膽管癌便發(fā)生了區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膽管癌的淋巴結(jié)分組有：①膽囊管淋巴結(jié);②膽總管周圍淋巴結(jié);③小網(wǎng)膜孔淋巴結(jié);④胰十二指腸前、后淋巴結(jié);⑤胰十二指腸后上淋巴結(jié);⑥門靜脈后淋巴結(jié);⑦腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié);⑧肝固有動(dòng)脈淋巴結(jié);⑨肝總動(dòng)脈旁前、后組淋巴結(jié);⑩腸系膜上動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，又分為腸系膜上動(dòng)脈、胰十二指腸下動(dòng)脈和結(jié)腸中動(dòng)脈根部以及第一支空腸動(dòng)脈根部4組淋巴結(jié)。總體看來，肝門部膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是沿肝動(dòng)脈途徑為主;中段膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛，除了侵犯胰后淋巴結(jié)外，還可累及腸系膜上動(dòng)脈和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié);遠(yuǎn)段膽管癌，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)多限于胰頭周圍。
(2)浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移：
較為常見。膽管癌細(xì)胞沿膽管壁向上下及周圍直接浸潤(rùn)是膽管癌轉(zhuǎn)移的主要特征之一。上部膽管癌向鄰近膽管的肝臟浸潤(rùn)，中部膽管癌向肝固有動(dòng)脈和門靜脈浸潤(rùn)，下部膽管癌向胰腺浸潤(rùn)。癌細(xì)胞多在膽管壁內(nèi)彌漫性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，且與膽管及周圍結(jié)締組織增生并存，使膽管癌浸潤(rùn)范圍難以辨認(rèn)，為手術(shù)中判斷切除范圍帶來困難。此外，直接浸潤(rùn)的結(jié)果也導(dǎo)致膽管周圍重要的毗鄰結(jié)構(gòu)如大血管、肝臟受侵，使手術(shù)切除范圍受限而難以達(dá)到根治性切除，而癌組織殘留是導(dǎo)致術(shù)后很快復(fù)發(fā)的主要原因之一。肝轉(zhuǎn)移是上部膽管癌的主要轉(zhuǎn)移方式，腹膜播散較少見。
(3)血行轉(zhuǎn)移：
可達(dá)全身，最常見為肺，達(dá)10%～25%。病理學(xué)研究表明，膽管癌標(biāo)本中及周圍發(fā)現(xiàn)血管受侵者達(dá)58.3%～77.5%，說明侵犯血管是膽管癌細(xì)胞常見的生物學(xué)現(xiàn)象。膽管癌腫瘤血管密度與癌腫的轉(zhuǎn)移發(fā)生率明顯相關(guān)，且隨著腫瘤血管密度的增加而轉(zhuǎn)移發(fā)生率也升高，提示腫瘤血管生成在膽管癌浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要的作用。臨床觀察到膽管癌常常發(fā)生淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，事實(shí)上腫瘤血管生成和血管侵犯與淋巴轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。因此，在膽管癌浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移發(fā)生過程中，腫瘤血管生成和血管侵犯是基本的環(huán)節(jié)。
(4)沿神經(jīng)蔓延：
神經(jīng)侵犯發(fā)生率可達(dá)33.3%～83.4%，故臨床上以黃疸和疼痛為多見癥狀。支配肝外膽道的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)在肝十二指腸韌帶上組成肝前神經(jīng)叢和肝后神經(jīng)叢。包繞神經(jīng)纖維有一外膜完整、連續(xù)的間隙，稱為神經(jīng)周圍間隙(perineural space)。以往多認(rèn)為，神經(jīng)周圍間隙是淋巴系統(tǒng)的組成部分，但后來通過光鏡和電鏡觀察證明，神經(jīng)周圍間隙是一個(gè)獨(dú)立的系統(tǒng)，與淋巴系統(tǒng)無任何關(guān)系，腫瘤細(xì)胞通過神經(jīng)周圍間隙可向近端或遠(yuǎn)端方向轉(zhuǎn)移。統(tǒng)計(jì)表明，神經(jīng)周圍間隙癌細(xì)胞浸潤(rùn)與肝及肝十二指腸韌帶結(jié)締組織轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)，提示某些病例肝臟、肝十二指腸韌帶及周圍結(jié)締組織的癌轉(zhuǎn)移可能是通過神經(jīng)周圍間隙癌細(xì)胞擴(kuò)散而實(shí)現(xiàn)的。因此，神經(jīng)周圍間隙浸潤(rùn)應(yīng)當(dāng)是判斷膽管癌預(yù)后的重要因素。
3.膽管癌的臨床病理分期
目前臨床上多使用國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)衡量病情、確定治療策略和評(píng)估預(yù)后是一個(gè)重要參考(表2)。
Bismuth-Corlette根據(jù)病變發(fā)生的部位，將肝門部膽管癌分為如下5型(圖2)，現(xiàn)為國(guó)內(nèi)外臨床廣泛使用：
Ⅰ型：腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部;
Ⅱ型：腫瘤位于左右肝管匯合部，未侵犯左、右肝管;
Ⅲ型：腫瘤位于匯合部膽管并已侵犯右肝管(Ⅲa)或侵犯左肝管(Ⅲb);
Ⅳ型：腫瘤已侵犯左右雙側(cè)肝管。
在此基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)學(xué)者又將Ⅳ型分為Ⅳa及Ⅳb型。
膽管癌預(yù)防
1.保持愉快的心理狀態(tài)，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，禁食辛辣，少食厚膩食品，不要飲烈性酒。
2.對(duì)于40歲以上的人，特別是婦女，要定期進(jìn)行B超檢查，發(fā)現(xiàn)有膽囊炎、膽結(jié)石或息肉等，更應(yīng)追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)病情有變化應(yīng)及早進(jìn)行治療。
3.積極治療癌病變前，遲早社除可能引起癌變的誘因。
膽管癌預(yù)后膽癌預(yù)后不太理想，其中膽管癌預(yù)后是極差的.膽管癌手術(shù)切除組一般平均生存期為13個(gè)月，很少存活5年.如單作膽管內(nèi)或外引流，其平均生存僅6~7個(gè)月，很少超過1年。
術(shù)前的準(zhǔn)備：由于肝門部膽管癌切除手術(shù)范圍廣，很多情況下需同時(shí)施行肝葉切除術(shù)，且病人往往有重度黃疸、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下，加上膽管癌患者一般年齡偏大，所以良好的術(shù)前準(zhǔn)備是十分重要的。
一般準(zhǔn)備：系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，了解全身情況，補(bǔ)充生理需要的水分、電解質(zhì)等，并在術(shù)前和術(shù)中使用抗菌藥物。術(shù)前必須確認(rèn)心肺功能是否能夠耐受手術(shù)，輕度心肺功能不良術(shù)前應(yīng)糾正。凝血功能障礙也應(yīng)在術(shù)前盡量予以糾正。
膽管癌檢查
糞便隱血試驗(yàn)可能陽性。血清和膽汁中癌胚抗原(CEA)和糖鏈抗原CA-199、CA-50、CA-242在膽管癌中有一定陽性率，可用于輔助診斷和術(shù)后隨訪。
1.直接膽紅素增高
實(shí)驗(yàn)室檢查呈梗阻性黃疸的表現(xiàn)，血清總膽紅素和直接膽紅素升高表現(xiàn)為膽汁淤積性黃疸。
2.繼發(fā)性肝損害的表現(xiàn)
在長(zhǎng)期膽道梗阻者，可有繼發(fā)性肝功能損害，ALT和AST輕度升高是繼發(fā)性肝損害的表現(xiàn)。血清總蛋白和白蛋白減少系營(yíng)養(yǎng)不良和肝損害的表現(xiàn)。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)系膽道阻塞和繼發(fā)性肝損害的表現(xiàn)。γ-GT及堿性磷酸酶增高。在早期未出現(xiàn)黃疸時(shí)ALP、γ-GT就有升高，提示膽道阻塞。
3.血象檢查
半數(shù)以上患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)在8×109/L以上，若明顯升高，提示膽道感染。61%～70%患者可有不同程度的Hb減少。
影像學(xué)檢查的主要目的是診斷梗阻的部位、判斷可能的病變性質(zhì)和估計(jì)病變的范圍以及和周圍組織器官的關(guān)系。
4.B超
在諸多影像學(xué)檢查中，B型超聲為首選診斷方法。實(shí)時(shí)超聲檢查對(duì)膽管梗阻的部位和程度的診斷率高，對(duì)膽管擴(kuò)張的檢出率可達(dá)95%以上，為首選檢查。超聲導(dǎo)引下細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的方法。內(nèi)鏡超聲(EUS)的探頭與膽道系統(tǒng)僅隔一層腸壁，排除了胸腹壁與胃腸道重疊等干擾，可更清晰地觀察膽道情況。管腔內(nèi)超聲(intraductal-ultra sonography，IDUS)利用微型超聲探頭，可經(jīng)PTC竇道或ERCP途徑直接進(jìn)入膽道掃描，完全排除了遮蓋膽道組織的干擾，圖像較EUS更為清晰。IDUS能探查到膽管微小癌，膽管癌浸潤(rùn)深度的判斷準(zhǔn)確率為73%，對(duì)胰腺和十二指腸是否受累及的判斷準(zhǔn)確率達(dá)100%。更進(jìn)一步使用管腔內(nèi)彩色多普勒超聲技術(shù)(ECDUS)，可探查膽道系統(tǒng)周圍的血管血流，對(duì)判斷肝動(dòng)脈和門靜脈是否被侵犯的準(zhǔn)確率達(dá)100%。可見：
(1)肝內(nèi)膽管不同程度擴(kuò)張。
(2)膽管下段或中段癌伴肝外膽管明顯擴(kuò)張及膽囊腫大、肝門膽管癌則見膽囊空虛、肝外膽管不擴(kuò)張。
(3)在晚期病例于膽管上、中、下段癌腫，分別于肝門區(qū)、膽管中段或膽管下段可見低回聲團(tuán)塊影，少數(shù)膽管癌可見肝實(shí)質(zhì)腫瘤侵犯或轉(zhuǎn)移腫塊影。
(4)B超還可顯示腫瘤侵犯范圍，門靜脈、肝動(dòng)脈受壓或被侵犯的程度;在B超醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同配合下可以提供本病的診斷依據(jù)和估計(jì)腫瘤切除的可能性。
5.CT
CT仍是常規(guī)的檢查方法，可以顯示肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張、可見梗阻近段膽管明顯擴(kuò)張，膽囊增大，擴(kuò)張的膽管突然中斷，斷端形態(tài)不規(guī)則，并見塊影。有時(shí)可見膽管壁增厚，管腔不規(guī)則狹窄，腫大的膽囊以及周圍組織器官、血管的受累情況，或從膽管壁突入腔內(nèi)的小結(jié)節(jié)影。為病變分期和手術(shù)切除的可能性提供依據(jù)。螺旋CT血管造影(SCTA)技術(shù)可在很短時(shí)間內(nèi)完成系列薄層斷面的血管影像，三維血管重建技術(shù)還為了解腫瘤與血管關(guān)系、肝門部腫瘤能否切除提供重要信息。CT掃描可獲得與B超相同的效果，且影像更為清晰。
6.超聲內(nèi)鏡(EUS)
EUS是由內(nèi)鏡與腔內(nèi)超聲兩種顯像技術(shù)結(jié)合起來的一種新型診斷工具。膽管壁EUS下可分三層：第一層高回聲相當(dāng)黏膜加界面回聲;第二層低回聲為平滑肌纖維與纖維彈力組織;第三層高回聲為疏松的結(jié)締組織加界面回聲。膽管癌EUS下呈低回聲或高回聲的腫塊，檢出率達(dá)96%，并可提示腫物大小和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
7.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影術(shù)(PTC)
是膽管腫瘤診斷的基本手段，能顯示腫瘤的位置和范圍，確診率達(dá)90%以上。PTC適用于肝內(nèi)膽管有擴(kuò)張的患者，術(shù)后可留置導(dǎo)管進(jìn)行膽汁引流(PTCD)。對(duì)B超、CT檢查顯示有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的患者可行PTC檢查，不僅可直接顯示并明確腫瘤的部位、病變的上緣和累及肝管的范圍，同時(shí)還可了解腫瘤與肝管的關(guān)系。此種檢查對(duì)術(shù)前確定手術(shù)方案有重要意義，其正確診斷率可達(dá)90%以上。但此檢查屬創(chuàng)傷性，且易引起膽汁漏和膽管炎。為避免上述并發(fā)癥，最好在手術(shù)前一天進(jìn)行檢查，在檢查后盡量排盡造影劑，并隨時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)。
8.逆行胰膽管造影(ERCP)
適用于膽管未完全阻塞的病例，可從膽管遠(yuǎn)端顯示梗阻部位、判斷病變范圍，術(shù)后也可行膽汁引流(ENBD/ERBD)。PTC與ERCP聯(lián)合應(yīng)用，可明顯提高膽管癌的診斷率。引流的膽汁還可行腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。單獨(dú)使用ERCP僅能顯示膽總管中下部情況，但與PTC合用則有助于明確病變的部位、病灶的上下界限及病變的性質(zhì)，尤其適用于有膽道不全性梗阻伴有凝血機(jī)制障礙者。經(jīng)ERCP檢查，診斷符合率75.5%。
9.纖維膽道鏡
可明確病變部位、范圍，尤其適用于肝內(nèi)膽管、十二指腸胰腺段膽管的較早期腫瘤，纖維膽道鏡不僅可顯示病變的形態(tài)，并可作活檢來明確診斷。經(jīng)口膽道子母鏡(PCS)以及纖維膽道鏡更可直視膽管內(nèi)病變并鉗取組織活檢或細(xì)胞刷檢。
10.選擇性血管造影(SCAG)及經(jīng)肝門靜脈造影(PTP)
可顯示肝門部入肝血管的情況及其與腫瘤的關(guān)系，膽管癌多屬血供較少的腫瘤，血管造影一般不能對(duì)腫瘤的性質(zhì)及范圍做出診斷，主要可顯示肝門處血管是否受到侵犯。若肝固有動(dòng)脈及門靜脈干受侵犯，則表示腫瘤有肝外擴(kuò)展，難以施行根治性切除。此項(xiàng)檢查有助于術(shù)前估計(jì)腫瘤的可切除性。
為達(dá)到在術(shù)前確診的目的，近10年來，國(guó)內(nèi)外有人用PTC、ERCP等方法取膽汁或取活組織做細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)檢查，但陽性率不高。
11.磁共振胰膽管造影(MRCP)
可顯示近乎100%的肝外膽管，90%不擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管也可沿肝外膽管向上追蹤，85%～100%可明確梗阻部位。優(yōu)于PTC和ERCP的是，MRCP可同時(shí)顯示梗阻近端和遠(yuǎn)端的膽管，因此能計(jì)算梗阻的長(zhǎng)度以及距離壺腹部的長(zhǎng)度，便于手術(shù)計(jì)劃的制訂。MRI常規(guī)的橫斷和冠狀面掃描還可提供肝臟及周圍組織的受累情況。
膽管癌鑒別
膽管癌的特點(diǎn)是：①腹痛比黃疸明顯;②夜間痛、靜息痛為主;③ALP、γ-GPT早期顯著升高;④B超和CT可見阻塞上端膽管擴(kuò)張，很少見到腫塊;⑤直接膽道造影可見特異的膽管阻塞影像。膽管癌需與下列良惡性疾病相鑒別。
1.膽管良性疾病
(1)膽管良性腫瘤：
在病史、體檢和直接膽道造影中，膽管良惡性腫瘤的鑒別很難，一般需依賴于組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查。但如術(shù)前發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶者肯定為惡性。
(2)膽總管結(jié)石：
病史較長(zhǎng)，多有發(fā)作性腹痛史，黃疸也多為間歇性，有明顯的癥狀緩解期。疼痛發(fā)作時(shí)常伴有不同程度的膽管炎表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血象增高、局限性腹膜炎體征等。在膽道造影中可見到結(jié)石透亮影和杯口狀影，且膽管壁光滑，但與息肉型膽管癌的鑒別較難。膽道鏡檢查有助于診斷。
(3)Mirrizzi綜合征：
膽道造影術(shù)可見肝總管右側(cè)受壓影，其邊緣光滑。B超可見膽囊管內(nèi)嵌頓的結(jié)石。術(shù)中不能肯定者可行膽管組織學(xué)檢查。
(4)良性膽道狹窄：
多在腹部手術(shù)后發(fā)生，少數(shù)發(fā)生在腹部創(chuàng)傷后。在膽道造影中也可顯示膽道狹窄，但其邊緣光滑、兩邊對(duì)稱，必要時(shí)可行膽道鏡取組織標(biāo)本進(jìn)行鑒定。
(5)原發(fā)性硬化性膽管炎：
多見于中年人，男性多于女性。腹痛多為陣發(fā)性，很少有膽絞痛。黃疸多為間歇性進(jìn)行性加重，實(shí)驗(yàn)室檢查為阻塞性黃疸。膽道造影多見膽管廣泛性慢性狹窄和僵硬，但也有病變僅局限于部分膽管者，此型不易與膽管癌鑒別，只能依靠剖腹探查中的肉眼所見和組織學(xué)檢查確診。
(6)慢性胰腺炎：
本病也可引起胰內(nèi)膽管的狹窄或閉塞而發(fā)生黃疸，但病史較長(zhǎng)，黃疸較輕。在膽道造影中可見病變膽管的狹窄是兩邊對(duì)稱的，且邊緣較光滑。需進(jìn)一步行胰腺功能檢查、ERCP、CT和術(shù)中活檢確診。
(7)毛細(xì)膽管性肝炎：
本病也可出現(xiàn)惡心、厭食、黃疸、皮膚瘙癢、陶土樣大便等表現(xiàn)，易與膽管癌混淆。但其不同之處是：膽囊不腫大、無膽絞痛、尿中尿膽原量增加、肝功能檢查多有異常，B超未見膽管擴(kuò)張，確診須依賴肝穿刺活檢。
2.膽管惡性疾病
(1)胰頭癌：
本病多伴有胰管的梗阻，在ERCP影像上可見胰管狹窄或閉塞。在B超和CT影像上可見胰頭部腫塊和胰體尾部胰管顯著擴(kuò)張。十二指腸引流液中多有胰酶的顯著減少或缺乏。臨床上，黃疸較為顯著，多為無痛性進(jìn)行性加重。出現(xiàn)疼痛時(shí)多已屬晚期。
(2)乳頭部癌：
低張十二指腸造影多能顯示十二指腸降部左側(cè)緣的充盈缺損。內(nèi)鏡多能直視腫瘤，并可行組織學(xué)檢查。
(3)膽囊癌：
本病侵及肝門部膽管或上段膽管時(shí)很難與膽管癌鑒別。但B超和CT可見膽囊實(shí)變或占位，選擇性動(dòng)脈造影可見膽囊區(qū)的缺血性腫瘤影。
(4)肝癌：
肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌與肝癌在膽道造影中有時(shí)很難加以鑒別，但原發(fā)性肝癌多有肝硬化病史，AFP檢測(cè)陽性，故需結(jié)合病史、AFP、B超、CT、選擇性動(dòng)脈造影等進(jìn)行綜合判斷和分析，有時(shí)需對(duì)切除的標(biāo)本行組織學(xué)檢查后才能確診。
(5)十二指腸癌或肉瘤：
有時(shí)也可在膽道造影中出現(xiàn)膽總管走行異常、狹窄甚至閉塞的影像。但上消化道鋇餐多能見到十二指腸內(nèi)的占位影像，內(nèi)鏡檢查更能明確診斷。
(6)胃癌晚期：
胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，也可引起膽道閉塞，但上消化道鋇餐和內(nèi)鏡檢查足以確診。
