瘧疾（打擺子,瘴氣）
- 掛號科室：
- 發(fā)病部位：全身
- 傳染性：有傳染性
- 傳播途徑：蟲媒傳播
- 多發(fā)人群：所有人群，兒童發(fā)病率高
- 典型癥狀：口唇發(fā)紺 脾腫大 乏力 發(fā)燒 頭痛
一、按照發(fā)病過程分類：四種人體瘧疾典型的臨床發(fā)作大體相似，可分為潛伏期、發(fā)冷(寒戰(zhàn))期、發(fā)熱期、出汗期和間歇期。
1、潛伏期：從人體感染瘧原蟲到發(fā)病(口腔溫度超過37.8℃)，稱潛伏期。潛伏期包括整個紅外期和紅內(nèi)期的第一個繁殖周期。一般間日瘧、卵形瘧14天，惡性瘧12天，三日瘧30天。感染原蟲量、株的不一，人體免疫力的差異，感染方式的不同均可造成不同的潛伏期。溫帶地區(qū)有所謂長潛伏期蟲株，可長達8～14個月。輸血感染潛伏期7～10天。胎傳瘧疾，潛伏期就更短。有一定免疫力的人或服過預防藥的人，潛伏期可延長。
間日瘧(tertian malaria)多急起，復發(fā)者尤然。初次感染者常有前驅癥狀，如乏力、倦怠、打呵欠;頭痛，四肢酸痛;食欲不振，腹部不適或腹瀉;不規(guī)則低熱。一般持續(xù)2～3天，長者一周。隨后轉為典型發(fā)作。分為三期。
2、發(fā)冷期或寒戰(zhàn)期：驟感畏寒，先為四肢末端發(fā)涼，迅覺背部、全身發(fā)冷。皮膚起雞皮疙瘩，口唇，指甲發(fā)紺，顏面蒼白，全身肌肉關節(jié)酸痛。進而全身發(fā)抖，牙齒打顫，有的人蓋幾床被子不能制止，持續(xù)約10分鐘，乃至一小時許，寒戰(zhàn)自然停止，體溫上升。此期患者常有重病感。
3、發(fā)熱期：冷感消失以后，面色轉紅，紫紺消失，體溫迅速上升，通常發(fā)冷越顯著，則體溫就愈高，可達40℃以上。高熱患者痛苦難忍。有的輾轉不安，呻呤不止;有的譫妄，撮空，甚至抽搐或不省人事;有的劇烈頭痛.頑固嘔吐?；颊呙娉?氣促;結膜充血;皮灼熱而干燥;脈洪而速;尿短而色深。多訴說心悸，口渴，欲冷飲。持續(xù)2-6小時，個別達10余小時。發(fā)作數(shù)次后唇鼻常見皰疹。
4、出汗期：高熱后期，顏面手心微汗，隨后遍及全身，大汗淋漓，衣服濕透，約2～3小時體溫降低，常至35.5℃?；颊吒杏X舒適，但十分困倦，常安然入睡。一覺醒來，精神輕快，食欲恢復，又可照常工作。此刻進入間歇期。
5、間歇期：系指前后兩次發(fā)作的間隔時間。時間長短取決于蟲種和免疫力。就典型者的間歇期而言，惡性瘧病例很不規(guī)則，短僅數(shù)小時，長達24～48h，間日瘧和卵形瘧約為48h，三日瘧為72h。鏡檢所見原蟲除惡性瘧外，以大滋養(yǎng)體為主。
6、潛隱期和復發(fā)：間日瘧和卵形瘧還有潛隱期和復發(fā);惡性瘧和三日瘧只有復燃，沒有復發(fā)。初發(fā)與復發(fā)以及前后兩次復發(fā)間隔的時間，分別稱為第1和第2潛隱期。未經(jīng)足量高效血內(nèi)裂殖體殺滅藥治療后所見的類似情況，統(tǒng)稱復燃。
二、按照疾病嚴重程度分類：兇險型瘧疾主要見于惡性瘧。其他三種瘧疾極少見到兇險型。
1、間日瘧：間日瘧多有前驅期。臨床急性發(fā)作以體溫超過38℃為準，發(fā)熱始于中午前后和晚上9點以前，偶見于深夜。開始一、二次癥狀較輕，熱度較低，隨后日益加重。間日瘧發(fā)作中常見單純皰疹，多見于口唇周圍，也可延及鼻和兩耳，偶見于肛門周圍和外陰部。間日瘧預后良好，早年有良性瘧之稱。
2、卵形癥：臨床癥狀與間日瘧相似。多數(shù)在下午5點以后或晚上發(fā)作。癥狀較輕，無明顯寒戰(zhàn)，發(fā)作次數(shù)一般在6次以內(nèi)，易自愈，遠期復發(fā)少，常見無癥狀的帶蟲者。半數(shù)以上病例一開始就呈典型的間日熱型，熱度較低。
3、三日瘧：潛伏期18～35天，平均28天。通常無前驅期，發(fā)作前3～4天有疲倦、肌肉關節(jié)酸痛、寒冷感及頭痛，往往不易覺察而被忽視。多在午后發(fā)病，亦可見于中午時分。發(fā)冷、發(fā)熱和出汗三個時期較明顯，因退熱太快，有虛脫的可能。由于三日瘧原蟲的發(fā)育同步性較強，每72h為一發(fā)作周期亦較規(guī)則。三日瘧無復發(fā)，足量氯喹和奎寧均能予以根治。
4、惡性瘧：潛伏期6～27天，平均11天，多突然發(fā)病，無寒戰(zhàn)，僅有畏寒感。高熱者多見，常伴有頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐、貧血等。出汗期不明顯。熱型復雜，有的像間日瘧，隔天發(fā)作1次，與48h為一惡性瘧紅內(nèi)期裂體增殖周期相符;有的每天發(fā)熱，熱型呈間歇型、弛張型或不規(guī)則型;有的持續(xù)高熱，發(fā)熱期往往長達20～36h;前后兩次發(fā)作的間歇期極短，致使體溫曲線呈“M”型。惡性瘧用高效裂殖體殺滅藥足量治療后，即可根治。若能及時治療，多數(shù)病例預后良好。
(1)腦型：多見于無免疫力而又未及時治療者。臨床上分為嗜睡、昏睡和昏迷三級。
(2)超高熱型：以起病較急、體溫迅速上升至41℃以上并持續(xù)不退為特點。
(3)厥冷型：病人軟弱無力，皮膚濕冷、蒼白或輕度發(fā)紺，可有陣發(fā)性上腹劇痛，常伴有頑固性嘔吐或水樣便，很快虛脫以至昏迷，多因循環(huán)衰竭而死亡。
(4)胃腸型：有明顯腹痛、腹瀉和里急后重感。本型是兇險型中預后較好、病死率較低一型。
三、診斷
人體四種瘧疾在臨床表現(xiàn)、病程經(jīng)過、對藥物反應等方面有許多共同性，又各有一定的特殊性。因此，在診斷上應明確患者的瘧疾種類。
1、臨床診斷要點 ①多數(shù)病例在發(fā)熱前有時間長短不一的寒戰(zhàn)或畏寒;②體溫在短時間內(nèi)迅速上升，持續(xù)數(shù)小時，然后很快下降，繼而有不同程度的出汗。每隔2～4h測量體溫1次，分析體溫曲線，則可發(fā)現(xiàn)夜間的體溫往往降至正?；蛟诔匾韵?③發(fā)作有定時性，發(fā)熱期與無熱期交疊出現(xiàn)，且有一定的規(guī)律性;④病人在發(fā)作間歇期除疲勞、無力和略感不適外，一般感覺良好;⑤發(fā)病多見于中午前后和下午，夜間開始發(fā)作者較少;⑥臨床癥狀一次比一次嚴重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減輕，有“自愈”的趨勢;⑦有溶血性貧血的臨床表現(xiàn)，其程度與發(fā)作次數(shù)相符;⑧脾大，其程度與病程相關，部分病例同時見肝大。
嬰幼兒、惡性瘧以及新感染病例發(fā)作的起初一、二次，臨床癥狀常不典型。此外，一些有較高免疫力的病人，血中帶有大量原蟲，臨床癥狀卻不明顯或完全沒有，尤須參照體檢和實驗室檢查方能確定診斷。
2、實驗室診斷見檢查標簽頁
祖國醫(yī)學認為：
一、本病的發(fā)生，主要是感受“瘧邪”，但其發(fā)病與正虛抗邪能力下降有關，誘發(fā)因素則與外感風寒，暑濕，飲食勞倦有關，其中尤以暑濕誘發(fā)為最多。夏秋暑濕當令之際，正是蚊毒瘧邪肆虐之時，若人體被瘧蚊叮吮，則瘧邪入侵致病。因飲食所傷，脾胃受損，痰濕內(nèi)生;或起居失宜，勞倦太過，元氣耗傷，營衛(wèi)空虛，瘧邪乘襲，即可發(fā)病。
二、病機瘧疾的病位總屬少陽，故歷來有“瘧不離少陽”之說。感邪之后，邪伏半表半里營衛(wèi)之間，邪正交爭，則瘧病發(fā)作;瘧邪伏藏，則發(fā)作休止。發(fā)作時，邪入與營陰相爭，衛(wèi)陽一時不能外達，則毛孔收縮，肌膚粟起而惡寒;其后，邪出與衛(wèi)陽相搏，熱盛于肌表，故又轉為高熱;迨正勝邪卻，則瘧邪伏藏，不與營衛(wèi)相搏，汗出熱退，癥狀解除。至于休作時間的長短，與瘧邪伏藏的深淺有一定關系，如每日發(fā)、間日發(fā)者，邪留尚淺;三日發(fā)者，則邪留較深。
由于感受時邪不一，或體質(zhì)有所差異，可表現(xiàn)不同的病理變化。一般以寒熱休作有時的正瘧，臨床最為多見。如素體陽虛寒盛，或感受寒濕誘發(fā)，則表現(xiàn)為寒多熱少的寒瘧或但寒不熱之“牝瘧”。素體陽熱偏盛，或感受暑熱誘發(fā)，多表現(xiàn)為熱多寒少之溫瘧。因感受山嵐瘴毒之氣而發(fā)者為瘴瘧，可以出現(xiàn)神昏譫語，痙厥等危重癥狀，甚至發(fā)生內(nèi)閉外脫的嚴重后果。若疫毒熱邪深重，內(nèi)陷心肝，則為熱瘴;因濕濁蒙蔽心神者，則為冷瘴。
本病總因感受瘧邪所致，故病理性質(zhì)以邪實為主。但瘧邪久留，屢發(fā)不已，氣血耗傷，不時寒熱，可成為遇勞即發(fā)的勞瘧?；蚓茂懖挥瑲庋鰷?，痰濁凝結，壅阻于左脅下而形成瘧母。且常兼有氣血虧虛之象，表現(xiàn)為邪實正虛。
現(xiàn)代醫(yī)學認為：
瘧疾是由瘧原蟲經(jīng)按蚊叮咬傳播的寄生蟲病。
【流行病學】
1、傳染源 瘧疾患者和帶瘧原蟲者。
2、傳播途徑 瘧疾的傳播媒介為按蚊，經(jīng)蚊蟲叮咬皮膚為主要傳播途徑。極少數(shù)病例可因數(shù)帶瘧原蟲的血液后而發(fā)病。 傳播瘧疾最重要的是中華按蚊，為平原區(qū)間日瘧傳播的主要媒介。在山區(qū)傳播瘧疾以微小按蚊為主。在丘陵地區(qū)則以雷氏按蚊嗜人血亞種為重要媒介。在海南島山林地區(qū)發(fā)現(xiàn)其傳瘧媒介為大劣按蚊。
3、人群易感性 人群對瘧疾普遍易感。感染后雖有一定的免疫力，但不持久。各型瘧疾之間亦無交叉免疫性，經(jīng)反復多次感染后，再感染時癥狀可較輕，甚至無癥狀。而一般非流行區(qū)來的外來人員常較易感染，且癥狀較重
4、流行特征 瘧疾主要流行在熱帶和亞熱帶，其次為溫帶。這主要因為本病流行于生態(tài)環(huán)境與媒介因素關系密切。流行區(qū)以間日瘧最廣，惡性瘧主要流行于熱帶，亦最嚴重。三日瘧及卵形瘧相對少見。我國除云南和兩省為間日瘧及惡性瘧混合流行外，主要以間日瘧流行為主。發(fā)病以夏秋季節(jié)較多，在熱帶擠壓社帶則不受季節(jié)限制。
(一)發(fā)病原因
瘧原蟲在分類學上屬于血孢子蟲目、瘧原蟲科、瘧原蟲屬(plasmodium)，寄生于人體的有四種瘧原蟲，分別引起間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧，我國雖然四種瘧原蟲都存在，但主要是間日瘧原蟲(plasmodium vivax)和惡性瘧原蟲(plasmodium falciparum)。三日瘧原蟲(plasmodium malaria)少見，卵形瘧原蟲(Plasmodium ovale)僅發(fā)現(xiàn)幾例。
(二)發(fā)病機制
瘧原蟲生活史的致病階段主要是紅細胞內(nèi)期。瘧疾的一切臨床癥狀和體征，包括典型瘧疾周期性發(fā)作、繼發(fā)貧血及脾大，嚴重者還可引起的兇險型瘧疾、瘧性腎病、黑尿熱等，均由紅內(nèi)期裂體增殖的瘧原蟲及其引起的病理生理改變所致。紅細胞外期對肝細胞雖有損害，但無明顯臨床癥狀，然而它與瘧疾的潛伏期及復發(fā)有關。從瘧疾發(fā)病的整個過程來看，蚊唾液腺中的子孢子侵入人體后到臨床發(fā)作前，都要經(jīng)過一段潛伏期，繼之臨床發(fā)作;若未經(jīng)徹底治療，則經(jīng)過或長或短的潛隱期(latent period)又出現(xiàn)再燃或復發(fā)。
1、潛伏期 由瘧原蟲侵入人體到出現(xiàn)瘧疾發(fā)作時止為潛伏期。如瘧疾系蚊蟲傳播引起，則潛伏期包括紅外期發(fā)育的時間和紅內(nèi)期瘧原蟲裂體增殖達到一定數(shù)量的時間;若因輸血等方式直接把紅內(nèi)期瘧原蟲注入人體引起，其潛伏期僅為紅內(nèi)期瘧原蟲增殖到一定數(shù)量的時間。
2、瘧疾發(fā)作、再燃與復發(fā) 瘧疾的一次典型發(fā)作為發(fā)冷、發(fā)熱、出汗三個連續(xù)階段，全過程大約為8～10h。在發(fā)作之后患者體溫恢復正常轉為間歇期。瘧疾發(fā)作與紅內(nèi)期瘧原蟲裂體增殖周期有關，同時與紅內(nèi)期瘧原蟲的數(shù)量也有一定的關系。發(fā)作的動因是由于紅細胞被裂殖體脹破后，裂殖子、原蟲代謝產(chǎn)物、殘余和變性的血紅蛋白以及紅細胞碎片等，一起進入血流，這些物質(zhì)一部分被巨噬細胞吞噬，刺激巨噬細胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原，后者與瘧原蟲代謝產(chǎn)物共同作用于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，通過神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機制而引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱，待血內(nèi)刺激物被清除后，體溫開始恢復正常。典型的發(fā)作間隔與瘧原蟲紅內(nèi)期裂殖周期相吻合。隨著瘧疾發(fā)作次數(shù)增多，人體對原蟲產(chǎn)生了免疫力，或經(jīng)不徹底的治療，大部分紅內(nèi)期瘧原蟲被消滅，不再出現(xiàn)臨床癥狀。但經(jīng)過幾周或幾個月，在無再感染的情況下，殘存的瘧原蟲可能由于某種原因(如抗原變異等)逃避免疫作用及機體一般抵抗力和特異性免疫力下降，重新大量繁殖引起再次發(fā)作，稱再燃(recrudescence)。瘧疾初發(fā)后紅內(nèi)期瘧原蟲已被人體免疫力或殺裂殖體藥物徹底肅清，但由于紅外期的瘧原蟲，即肝細胞內(nèi)遲發(fā)型子孢子的存在，待其休眠結束，開始裂體增殖產(chǎn)生的裂殖子重新侵入紅細胞后大量繁殖，再次引起原蟲血癥致瘧疾發(fā)作，稱之為復發(fā)(relapse)。復發(fā)時由于機體已有一定的免疫力，癥狀一般較初發(fā)時輕，發(fā)作次數(shù)也較少。
3、貧血和肝脾大
(1)貧血：瘧疾反復發(fā)作后，紅細胞數(shù)量迅速下降，血紅蛋白降低，引起不同程度貧血。惡性瘧的貧血更為嚴重，因為惡性瘧原蟲侵犯各種紅細胞，繁殖數(shù)量大，破壞紅細胞較嚴重。瘧疾發(fā)作次數(shù)越多，病程越長，貧血越重。
(2)肝脾大：瘧疾患者可出現(xiàn)肝大，在小兒患惡性瘧時尤為顯著。脾大是瘧疾患者早期出現(xiàn)并有顯著特點的體征。初發(fā)患者在發(fā)作3～4天后開始出現(xiàn)脾腫，原因是充血及巨噬細胞大量增生。
(3)瘧疾腎病綜合征：瘧疾在發(fā)作過程中可以并發(fā)腎小球腎炎急性腎衰竭或腎病綜合征。一般認為屬免疫病理現(xiàn)象，為第Ⅲ型變態(tài)反應。瘧疾急性期引起的腎病是一時性的可逆性病變，經(jīng)抗瘧治療可痊愈。長期未愈的部分患者，可出現(xiàn)腎病綜合征。瘧疾腎病以惡性瘧和三日瘧患者較常見。
(4)兇險型瘧疾：是指血液中查見惡性瘧原蟲又排除了其他疾病的可能性而具備下列表現(xiàn)之一：超高原蟲血癥(外周血液中惡性瘧原蟲無性體的感染率>5%);持續(xù)6h以上昏迷或其他意識方面的障礙;重癥貧血(血紅蛋白<71g/L);黃疸;水、電解質(zhì)或酸堿平衡失調(diào);腎衰竭(24h尿量少于400ml);高熱或有其他夾雜癥者。兇險型瘧疾一般發(fā)生在惡性瘧暴發(fā)流行時期，或在無免疫力的人群中。此型患者開始發(fā)病多與一般病例無異，但發(fā)作一、二次后突然病情轉重，癥狀錯綜復雜，變化無常，病情發(fā)展快而險惡，病死率高。兇險型瘧疾臨床表現(xiàn)80%以上見于惡性瘧患者。按臨床癥狀劃分為腦型、超高熱型、厥冷型、胃腸型等，其中以腦型瘧居多。
1，預防
(一)預防用藥
根據(jù)WHO最新的建議[29]，瘧疾的預防用藥在過去20來已逐漸減少其重要性，目前建議使用的僅限於短期前往高危險疫區(qū)的觀光客，以及在高流行區(qū)工作的軍人，警察或勞工等、對於預防用藥有以下幾點要注意：
1、沒有任何一種預防用藥有百分之百的保護作用。
2、預防用藥必須因不同的地區(qū)的抗藥性而使用不同的藥物。
3、每周服用一次的藥如chloroquine或mefloquine必須在出發(fā)前一周開始服用，mefloquine更建議兩周前開始服用，除了可以達到更高的血中藥物濃度之外，更可以提早發(fā)現(xiàn)可能的副作用。
4、抗瘧疾藥物最好跟食物一起服用，而且要喝大量的水。
5、服藥必須規(guī)律，尤其是每周一次的藥，最好在每周的同一天服用，使用時間也很重要，除了Malarone以外，其他的藥都必須在離開疫區(qū)之后繼續(xù)服用4周以確保預防的效果。
6、每種抗瘧預防用藥皆有其不同族群使用的禁忌，使用前必須詳加考慮。
7、曾經(jīng)前往疫區(qū)的民眾必須了解，不管有無使用預防用藥，返國后3個月內(nèi)若有不明原因的發(fā)燒，應盡早就醫(yī)，并主動告知醫(yī)師相關的旅游史。
(二)特殊族群預防用藥的注意事項：
1、懷孕婦女：懷孕時感染瘧疾會增加母親死亡及流產(chǎn)的風險，更可能導致死產(chǎn)或是嬰兒體重不足，所以應該建議懷孕婦女盡量不要到有瘧疾風險的地區(qū)旅游。如果真的必要，建議要做好完善的預防措施，包括避免蚊子叮咬(使用防蚊液及蚊帳)，以及正確使用預防藥物、藥物選擇除了要考慮依不同地區(qū)可能的抗藥性之外，還要特別注意藥物的安全性，像是mefloquine就不建議在第一產(chǎn)期使用(2nd，3rdtrimester可以使用)，而doxycycline則是整個懷孕期間都不能用，另外Malarone則是還沒有足夠的使用經(jīng)驗。
2、小孩：小孩得到瘧疾很可能會有嚴重并發(fā)癥甚至急速惡化死亡，尤其是惡性瘧流行區(qū)，最好不要帶嬰兒或年紀小的孩童前往，如無法避免，一定要做好萬全的準備來避免蚊子叮咬、藥物方面，必須依體重來調(diào)整劑量，mefloquine只可以用在體重大於5公斤的小孩，doxycycline不能用在8歲以下的小孩，Malarone則是不用在小於11公斤的小孩、表六為WHO預防用藥的建議。
依據(jù)WHO的標準，實驗室診斷是瘧疾病例確診的基礎。
(一)診斷原則
根據(jù)流行病學史(曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿，夜間停留或近2周內(nèi)有輸血史)，發(fā)病時有周期性發(fā)冷，發(fā)熱，出汗等臨床癥狀，脾大等體征，以及實驗室結果，予以診斷。
(二)診斷標準
根據(jù)衛(wèi)生部和全國瘧疾專家咨詢委員會所制定的瘧疾診斷標準，凡符合以下任何一點即為瘧疾：血液中查見有瘧原蟲;臨床癥狀典型;抗瘧藥物治療有效。
(三)臨床診斷要點：
1、病人每日發(fā)熱。
2、多數(shù)病例在發(fā)熱前有時間長短不一的寒戰(zhàn)或畏寒。
3、體溫短時迅速上升，持續(xù)數(shù)小時后很快下降，然后有不同程 度的出汗。
4、發(fā)作有定時性，發(fā)熱與無熱期交迭，出現(xiàn)且有規(guī)律。
5、間歇期除疲勞無力和略感不適外，一般感覺良好。
6、發(fā)熱多見于中午前后和下午，夜間發(fā)作者較少。
7、有溶血性貧血癥狀，其程度與發(fā)作次數(shù)呈正相關。
8、脾腫大，其程度與病程相關，部分病例同時見肝腫大。
9、臨床癥狀一次比一次嚴重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減輕，有“自愈”的趨勢(未見有此類病例)。
(四)實驗室診斷
1、Dipstick方法：目前，世界衛(wèi)生組織推薦應用Dipstick方法，其原理是利用惡性瘧原蟲能夠合成、分泌一種穩(wěn)定的水溶性抗原-富組蛋白Ⅱ(histidine rich proteinⅡ，HRPⅡ)，以其制備的單克隆抗體滴于免疫層析條上，經(jīng)過吸附、洗滌與顯色，檢測血中富組蛋白Ⅱ的存在。據(jù)國外比較Dip-stick及其他幾種方法的報道，Dipstick方法診斷瘧疾的敏感性(84。2%～93。9%)和特異性(81。1%～99。5%)均較高;且具有操作簡便、快速穩(wěn)定、易學的特點，適用于鏡檢或實驗室技術質(zhì)量難以保證、及待確定瘧疾的流行范圍、瘧疾呈低度傳播、需避免藥物濫用以減少抗性發(fā)展的地區(qū)。必須指出的是，應用Dipstick方法也有一定的局限性，用此法難以檢出尚處于潛伏期或血中僅含有成熟配子體的惡性瘧原蟲。
2、PCR檢測：目前公認，在各種瘧疾檢測方法中，PCR方法的敏感性和特異性是最高的。為進一步提高PCR技術的敏感性和特異性，以及便于在實際工作中推廣，在此基礎上，又進行了巢式PCR(nested PCR)、PCR-ELISA等方法的研究。除能夠直接檢測抗凝血樣中的瘧原蟲外，PCR檢測濾紙干血滴上的瘧原蟲技術也已成熟，從而便于以PCR技術監(jiān)測邊遠地區(qū)的瘧疾。由于它對實驗技術和條件的要求較高，從而限制了其在現(xiàn)場的應用。就目前多數(shù)瘧區(qū)的條件，現(xiàn)場采血后，尚要回到具有較好條件的實驗室做進一步的分析處理。
3、免疫學檢測：①檢測瘧原蟲抗原;可查出原蟲血癥者，故對臨床診斷為現(xiàn)癥病人以及從人群中查傳染源、考核療效均可使用。主要方法有瓊脂糖擴散試驗、對流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附試驗、直接熒光或酶免疫染色法等;②檢測瘧原蟲抗體：可用于流行病學調(diào)查，追溯傳染源;借助測定流行區(qū)人群抗體水平的高低，來推斷瘧疾的流行趨勢;過篩供血者以預防瘧疾輸血感染，以及考核抗瘧措施的效果等。此外對多次發(fā)作又未查明原因者，檢測瘧疾抗體有助于診斷。檢測抗體的方法較常用的有間接熒光抗體試驗、間接血凝試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗等。
4、核酸探針檢測：目前國內(nèi)外已有幾種不同的核酸探針用于瘧原蟲的檢測。由于其獨特的高特異性，敏感性可高于鏡檢，認為核酸探針技術非常有希望替代常規(guī)的顯微鏡檢查，且可在短時間內(nèi)批理處理大量樣本，已被認為可以定量及估算瘧原蟲血癥水平，是瘧疾流行病學調(diào)查及評價抗瘧措施效果很有潛力的診斷工具。目前大量生產(chǎn)核酸探針和大規(guī)?，F(xiàn)場使用尚存在一些技術問題須解決。
5、血中病原體檢查：人體四種瘧原蟲只有惡性瘧一種在周圍血內(nèi)僅見環(huán)狀體和配子體，且在發(fā)作期檢出機會較多，發(fā)作間歇期多數(shù)原蟲進入內(nèi)臟毛細血管，如當時配子體尚未出現(xiàn)，則血檢可能暫呈陰性，因此惡性瘧在發(fā)作期間查血最為適宜;其余三種瘧疾的血檢不受時間限制，無論在發(fā)作期及間歇期均可見到原蟲。臨床上酷似瘧疾，血檢原蟲陰性者，應堅持一天查血2次，連續(xù)幾天。細致地按規(guī)定檢查厚血膜，其功率高于薄血膜很多倍，凡是瘧疾，最終定能在周圍血中查到瘧原蟲。從患者耳垂或指尖刺取血液涂片、染色、鏡檢，迄今仍是最可靠的確診瘧疾方法，如發(fā)現(xiàn)紅內(nèi)期瘧原蟲即可確診。
鑒于鏡檢法的準確性受到血中原蟲密度、制片和染色技術、服藥后原蟲變形或密度下降以及鏡檢經(jīng)驗等因素的影響，近年來對傳統(tǒng)的血檢法有了一些改進。其一為Becton Dickinson公司QBC法(quantitative buffy coat)。用含有抗凝劑和吖啶橙的毛細管，取病人60μl血，加一個浮器，離心后，瘧原蟲濃集在紅細胞上層和白細胞下層，由于管中央有浮器存在，把上述兩層細胞和瘧原蟲推向管壁，可以直接在熒光顯微鏡下檢查發(fā)熒光的瘧原蟲。此法有濃縮作用，可提高敏感度，不需要染色，節(jié)省了時間。其二是0。5%～1。0%皂素溶液代替普通水溶血，然后以吉氏液染色后鏡檢。優(yōu)點是以皂素處理過的厚血膜底板清晰，無紅細胞殘骸和血小板干擾，有助于瘧原蟲檢出。
臨床表現(xiàn)典型的瘧疾，診斷不難，對于占1/3以上的所謂非典型病例，須與以發(fā)熱、脾大和肝大為特點的其他疾病相鑒別，以免貽誤治療，擴散瘧疾，或忽視了與瘧疾并存的其他疾病。
1、急性血吸蟲?。河醒x病流行區(qū)的疫水接觸史和尾蚴皮炎史，常見腹瀉和黏血便等消化系統(tǒng)癥狀和干咳等，與瘧疾不同的是肝大者占的90%以上，以左葉較顯著，白細胞數(shù)增加，嗜酸粒細胞增多，尾蚴膜反應、環(huán)卵沉淀試驗或大便孵化陽性。
血吸蟲?。?、發(fā)熱：為本期主要的癥狀，發(fā)熱的高低，期限和熱型視感染輕重而異。2、胃腸道癥狀：常呈痢疾樣大便，可帶血和粘液。3、肝脾腫大。4、肺部癥狀 ：咳嗽相當多見，可有胸痛，血痰等癥狀。
檢查：大便沉淀孵化試驗 沉孵法是目前最主要的診斷方法。腸鏡檢查及腸粘膜活組織檢查:疑似血吸蟲的而反復大便檢查蟲卵陰性者適用腸鏡檢查。血象:急性期白細胞總數(shù)及嗜酸性粒細胞顯著增多。
2、絲蟲?。憾鄶?shù)有既往發(fā)作史，白細胞和嗜酸粒細胞增多，無貧血和脾大，血微比蚴多為陽性。
絲蟲?。杭毙云诘呐R床癥狀表現(xiàn)為淋巴管炎、淋巴結炎及丹毒樣皮炎等。淋巴管炎的特征為逆行性，發(fā)作時可見皮下一條紅線離心性地發(fā)展，俗稱“流火”或“紅線”。上下肢均可發(fā)生，但以下肢為多見。當炎癥波及皮膚淺表微細淋巴管時，局部皮膚出現(xiàn)彌漫性紅腫，表面光亮，有壓痛及灼熱感，即為丹毒樣皮炎，病變部位多見于小腿中下部。在班氏絲蟲，如果成蟲寄生于陰囊內(nèi)淋巴管中，可引起精索炎、附睪炎或睪丸炎。在出現(xiàn)局部癥狀的同時，患者常伴有畏寒發(fā)熱、頭痛、關節(jié)酸痛等，即絲蟲熱。有些患者可僅有寒熱而無局部癥狀，可能為深部淋巴管炎和淋巴結炎的表現(xiàn)。慢性期阻塞性病變由于阻塞部位不同，患者產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)也因之而異：包括象皮腫、睪丸鞘膜積液、乳糜尿等。
3、黑熱病：有黑熱病流行區(qū)居住史。發(fā)熱一般不規(guī)則，后期可發(fā)展為全血細胞減少，有鼻出血或齒齦出血等癥，肝脾大，骨髓穿刺可查到利杜體。
黑熱病：黑尿熱這是惡性瘧病人突然發(fā)生的急性溶血，伴血紅蛋白尿和高熱的一種嚴重并發(fā)癥，多見于反復發(fā)作而不規(guī)則服用奎寧的惡性瘧病例。黑色尿比較少見，常常發(fā)生于急性血管內(nèi)溶血的病人，如惡性瘧疾病人，醫(yī)學上稱黑尿熱，是惡性瘧疾最嚴重的并發(fā)癥之一。這種病人的血漿中有大量的游離氧、血紅蛋白與定氧血紅蛋白，隨尿排出而造成尿呈暗紅或黑色。另有少數(shù)病人服用左旋多巴、甲酚、苯肼等后，也會引起排黑尿，停藥后即會消失。國外有資料報告，患陣發(fā)性肌紅蛋白尿的病人，在運動后也會排出棕黑色尿，同時伴有肌肉無力，可逐漸發(fā)展為癱疾。此外，黑尿還可見于酚中毒、黑色毒瘤、尿黑酸病。
4、阿米巴肝膿腫：肝臟明顯腫大和疼痛，無脾大，熱型不規(guī)則，白細胞顯著增多，以中性粒細胞為主，超聲波及X線檢查可發(fā)現(xiàn)膿腫。
阿米巴肝膿腫：臨床表現(xiàn)取決于膿腫的大小、部位、病程長短及有無并發(fā)癥等，但大多數(shù)病人起病較緩慢，病程較長，此期間主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝臟腫大等。凡成年男子患有持續(xù)或間歇的發(fā)熱，食欲不佳，體質(zhì)虛弱，并有肝臟腫大，且具觸痛者，應即疑有肝膿腫之可能，如上述現(xiàn)象發(fā)生在阿米巴痢疾之急性時期，或患者過去有痢疾史者，阿米巴性肝膿腫之診斷即可初步成立。當然，過去未能回憶有痢疾史者并不能否定診斷。阿米巴肝膿腫臨床表現(xiàn)復雜，誤診率較高，為了明確診斷，需結合癥狀、體征以及各項檢查指標綜合分析。
5、傷寒：發(fā)熱呈稽留熱，有玫瑰疹、腹脹等胃腸道癥狀和其他全身中毒癥狀等。血、骨髓、大便等細菌培養(yǎng)和傷寒血清凝集反應陽性。
傷寒：傷寒(typhoid fever)是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病，以持續(xù)的菌血癥與毒血癥，單核吞噬細胞系統(tǒng)的增生性反應，以回腸下段淋巴組織為主的增生、腫脹、壞死與潰瘍形成為基本病理特征。典型的臨床表現(xiàn)包括持續(xù)高熱，全身中毒性癥狀與消化道癥狀、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大、白細胞減少。本病又稱為腸熱病(enteric fever)。但本病的臨床表現(xiàn)主要系病原經(jīng)血播散至全身全器官，而并非腸道局部病變所引起。腸出血、腸穿孔是可能發(fā)生的最主要的嚴重并發(fā)癥。
6、敗血癥：體溫不規(guī)則，白細胞及中性粒細胞顯著增多，一般可發(fā)現(xiàn)感染原因，血或骨髓細菌培養(yǎng)陽性。
敗血癥：敗血癥是由致病菌侵入血液循環(huán)并在其中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引起的全身性感染，易在人體抵抗力降低的情況下發(fā)生。臨床上主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、毒血癥癥狀、皮疹、關節(jié)痛、肝脾大、感染性休克、遷徙性病灶等。絕大多數(shù)呈急性病程，病情重，預后差。如今更進一步認為敗血癥是致病菌及其毒素和代謝產(chǎn)物進入血流后激活并釋放炎癥介子而引起的一系列連鎖反應過程。這一過程，在臨床上可導致全身多臟器的功能紊亂和衰竭。即不僅看到了致病菌在機體內(nèi)的存在狀態(tài)，也重視了機體的免疫應答反應及結果。
7、布氏桿菌?。喊l(fā)熱呈周期性，一般癥狀不重。以后可見一系列神經(jīng)癥狀，可進行皮內(nèi)和血清學試驗。
布氏桿菌?。翰际蠗U菌病又稱波狀熱，是由布氏桿菌引起的人畜共患的傳染病。其臨床特點為長期發(fā)熱、多汗、關節(jié)痛、睪丸炎、肝脾腫大等。病菌為革蘭陰性短小桿菌，按生化和血清學反應分為馬爾他布魯菌(羊型)、流產(chǎn)布魯菌(牛型)、豬布魯菌(豬型)，另外還有森林鼠型、綿羊附睪型和犬型。感染人者主要為羊、牛和豬型。其致病力以羊型最強，次為豬型，牛型最弱。傳染源是患病的羊、牛、豬，病原菌存在于病畜的組織、尿、乳、產(chǎn)道分泌物、羊水，胎盤及羊蓋體內(nèi)。接觸受染，也可通過消化、呼吸道傳染。人群普遍易感，并可重復感染或慢性化。
8、鉤端螺旋體病：體溫多呈持續(xù)熱或弛張熱，有上眼結膜充血、腓腸肌痛、淋巴結腫痛、皮膚黏膜出血、肝功能損害和肺部癥狀等?？蛇M行血清免疫學試驗和檢查鉤端螺旋體確診，青霉素有效。
鉤端螺旋體?。恒^端螺旋體病(leptospirosis，簡稱鉤體病)是由各種不同型別的致病性鉤端螺旋體(Leptospira，簡稱鉤體)所引起的一種急性全身性感染性疾病，屬自然疫源性疾病。鼠類和豬是兩大主要傳染源。臨床特點為起病急驟，早期有高熱、全身酸痛、軟弱無力、結膜充血、腓腸肌壓痛、表淺淋巴結腫大等鉤體毒血癥狀;中期可伴有肺出血、肺彌漫性出血、心肌炎、溶血性貧血、黃疸、全身出血傾向、腎炎、腦膜炎、呼吸功能衰竭、心力衰竭等靶器官損害表現(xiàn);晚期多數(shù)病例恢復，少數(shù)病例可出現(xiàn)后發(fā)熱、眼葡萄膜炎以及腦動脈閉塞性炎癥等多與感染后的變態(tài)反應有關的后發(fā)癥。肺彌漫性出血、心肌炎、溶血性貧血等與肝、腎衰竭為常見致死原因。
9、急性腎盂腎炎：發(fā)熱不規(guī)則，有腰酸、尿頻、尿急及尿痛等。尿檢查見紅、白細胞及蛋白，細菌培養(yǎng)陽性。
急性腎盂腎炎:典型的急性腎盂腎炎起病急驟，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性的寒戰(zhàn)，發(fā)熱、腰背痛(肋脊角處有明顯的叩擊痛)，通常還伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、尿痛、尿頻和夜尿增多。本病可發(fā)生于各種年齡，但以育齡婦女最多見。
10、腦型瘧疾：本病發(fā)生易與流行性乙型腦炎、中毒性痢疾、中暑相混淆。通常要仔細反復查找瘧原蟲。毒痢還應做糞常規(guī)、培養(yǎng)。一時弄不清可先用抗瘧藥治療以等待結果。
11、其它如粟粒性結核、膽道感染引起的長熱程發(fā)熱也要注意鑒別。
