傷寒（腸熱病,傷寒病,傷寒癥）
- 掛號科室：
- 發(fā)病部位：腸,全身
- 傳染性：有傳染性
- 傳播途徑：糞口傳播
- 多發(fā)人群：所有人群
- 典型癥狀：玫瑰疹 緩脈 肝脾腫大 高熱不退 全身感染中毒癥狀
傷寒癥狀
傷寒可依據(jù)流行病學資料，臨床經過及免疫學檢查結果作出臨床診斷，但確診傷寒則以檢出致病菌為依據(jù)。潛伏期為5～21天。潛伏期長短與感染菌量有關。
診斷標準
1、臨床診斷標準
在傷寒流行季節(jié)和地區(qū)有持續(xù)性高熱(40～41℃)為時1～2周以上并出現(xiàn)特殊中毒面容，相對緩脈，皮膚玫瑰疹肝脾腫大，周圍血象白細胞總數(shù)低下，嗜酸性粒細胞消失骨髓象中有傷寒細胞(戒指細胞)，可臨床診斷為傷寒。
2、確診標準
疑似病例如有以下項目之一者即可確診。
(1)從血骨髓，尿，糞便玫瑰疹刮取物中，任一種標本分離到傷寒桿菌。
(2)血清特異性抗體陽性肥達氏反應“O”抗體凝集效價≥1∶80，“H”抗體凝集效價≥1∶160，恢復期效價增高4倍以上者
3.臨床表現(xiàn)
典型傷寒的自然病程約為4周，可分為4期。
(1)初期：
相當于病程第1周。起病大多緩慢。發(fā)熱是最早出現(xiàn)的癥狀，常伴全身不適，乏力，食欲減退，頭痛，腹部不適等。病情逐漸加重，體溫呈階梯形上升，可在5～7天內達到39～40℃。發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。于本期末常已能觸及腫大的脾臟與肝臟。
(2)極期：
病程的第2～3周。常伴有傷寒的典型表現(xiàn)，腸出血與腸穿孔等并發(fā)癥亦較多在本期發(fā)生。本期內疾病表現(xiàn)已充分顯示。
【皮疹】：病程第7～12天，部分患者出現(xiàn)皮膚淡紅色的小斑丘疹(玫瑰疹)。直徑約為2～4mm，壓之退色，略略高出皮面。為數(shù)不多，一般在10個左右，分批出現(xiàn)，分布以胸腹部為多，亦可見于背部與四肢。大多維持2～4天后消退。此外，出汗較多的患者可見水晶型汗疹(白痱)。
【高熱】：稽留熱為典型的熱型，少數(shù)可呈弛張型或不規(guī)則熱型。高熱常持續(xù)2周左右，高峰可達39～40℃，亦有超過40℃者。
【消化道癥狀】：食欲缺乏，腹脹，腹部不適或有隱痛，以右下腹為明顯，亦可有輕壓痛。多呈便秘，少數(shù)可有腹瀉表現(xiàn)。
【肝脾腫大】：本期?？捎|及腫大的脾臟、質軟，有輕壓痛。亦可發(fā)現(xiàn)肝大、質軟，有壓痛。肝脾腫大通常為輕度，隨病情恢復逐漸回復正常。如并發(fā)明顯的中毒性肝炎時，可見黃疸，丙氨酸轉氨酶上升等肝功能異常。
【循環(huán)系統(tǒng)癥狀】：常有相對緩脈(脈搏加快與體溫上升不相稱)或重脈。如并發(fā)心肌炎，則相對緩脈不明顯。
【神經精神系統(tǒng)癥狀】：一般與病情之輕重密切相關。患者虛弱、精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應遲鈍、聽力減退。嚴重者可出現(xiàn)譫妄、昏迷。亦可呈現(xiàn)虛性腦膜炎表現(xiàn)。這些表現(xiàn)均與嚴重毒血癥狀有關，隨著體溫下降，病情亦逐步減輕與恢復。
(3)緩解期：
病程第3～4周。體溫開始波動，并逐漸下降。患者仍覺虛弱，食欲開始恢復，腹脹減輕。腫大的脾臟回縮，壓痛減退。本期仍有可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括腸出血、腸穿孔等嚴重并發(fā)癥仍可發(fā)生。
(4)恢復期：
病程第5周。體溫回復正常，食欲好轉，癥狀及體征均回復正常。通常需1個月左右才完全康復。
由于患者的免疫狀態(tài)、入侵菌株毒力、數(shù)量、治療措施是否及時與適當、并發(fā)癥的發(fā)生，以及是否原有慢性疾患等因素影響，臨床表現(xiàn)輕重不一。
4.臨床類型
除典型過程外，本病又可有下列各型。
(1)小兒傷寒：
小兒傷寒的臨床過程表現(xiàn)不典型，年齡越小越不典型;年齡越大，則越接近成人的疾病表現(xiàn)。嬰幼兒傷寒，起病急，病情重。嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀常見，常出現(xiàn)不規(guī)則高熱，伴驚厥，脈快。玫瑰疹較少見。外周血象白細胞數(shù)增高。常伴發(fā)支氣管炎或肺炎。學齡兒童則多屬輕型或頓挫型，與成人表現(xiàn)近似。病情較輕，病程較短，相對緩脈少見，白細胞數(shù)不減少。腸道病變亦較輕，腸出血與腸穿孔并發(fā)癥也較少。
(2)老年傷寒：
癥狀亦不典型，發(fā)熱不高，虛弱明顯。易并發(fā)支氣管肺炎與心功能不全。持續(xù)的胃腸功能紊亂，記憶力減退。病程遷延，恢復緩慢，病死率較高。
(3)輕型：
發(fā)熱在38℃左右，全身毒血癥狀輕，病程短，1～3周即可恢復。癥狀不多，缺乏典型傷寒表現(xiàn)，易致誤診和漏診。兒童病例不少見，亦可見于病前曾接受過傷寒菌苗預防接種者，或發(fā)病早期已應用有效抗菌藥物治療者。
(4)頓挫型：
起病較急，近似典型傷寒表現(xiàn)，但在1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈。
(5)暴發(fā)型(重型)：
起病急，毒血癥狀嚴重，病情兇險，發(fā)展快。畏寒，高熱或過高熱，腹痛，腹瀉，休克，中毒性腦病，中毒性心肌炎，中毒性肝炎，中毒性鼓腸。亦可并發(fā)DIC等。如能早期診斷，及時治療搶救，仍有可能治愈。
(6)逍遙型：
全身毒血癥狀輕，病人常照常生活、工作，不察覺患病。部分患者則可突然發(fā)生腸出血或腸穿孔而就醫(yī)。
(7)遷延型：
起病初始表現(xiàn)與普通型(典型)相同，由于機體免疫力低下，發(fā)熱持續(xù)不退，可達數(shù)月之久，弛張或間歇熱型，肝脾腫大亦較顯著。伴有慢性血吸蟲病的傷寒病者常有此型的表現(xiàn)。這種患者的抗菌藥物治療不甚滿意，有時需配合抗血吸蟲病治療才能控制病情。
5.復發(fā)與再燃
癥狀消失后1～2周，臨床表現(xiàn)與初次發(fā)作相似，血培養(yǎng)陽轉為復發(fā)，復發(fā)的癥狀較輕，病程較短，與膽囊或網狀內皮系統(tǒng)中潛伏的病菌大量繁殖，再度侵入血循環(huán)有關;療程不足，機體抵抗力低下時易見。偶可復發(fā)2～3次。再燃是指病程中，體溫于逐漸下降的過程中又重升高，5～7天后方正常，血培養(yǎng)常陽性，機理與初發(fā)相似。
一、發(fā)病原因
傷寒桿菌屬于沙門氏菌屬中的D族。革蘭氏染色陰性，呈短桿狀，長1～3.5μm，寬0.5～0.8μm。有鞭毛，能活動，不產生芽胞，無莢膜。在普通培養(yǎng)基上能生長，在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長較好。
傷寒桿菌的菌體(O)抗原，鞭毛(H)抗原和表面(Vi)抗原在體內均能誘生相應的抗體“O”及“H”抗原性較強常用于血清凝集試驗(肥達反應)以輔助臨床診斷;“Vi”抗原見于新分離的菌株，在體內具有抗吞噬和抗溶菌的作用，故該類菌株可在巨噬細胞內生存，繁殖。但因其抗原性不強，所產生的“Vi”抗體效價低，對本病的診斷作用不大，但90%帶菌者“Vi”抗體陽性，故可用于發(fā)現(xiàn)帶菌者。利用ViⅡ型噬菌體可將傷寒桿菌分為約100個噬菌體型，對追蹤傳染源有幫助。傷寒桿菌在自然界中生活力強，在水中可存活2～3周，在糞便中可維持1～2個月，在牛奶中能生存繁殖;耐低溫，在冰凍環(huán)境中可持續(xù)數(shù)月，但對光、熱、干燥及消毒劑的抵抗力較弱。加熱60℃15分鐘或煮沸后立即死亡。消毒飲用水余氯達0.2～0.4mg/L時迅速殺滅。
傷寒桿菌只感染人類，在自然條件下不感染動物。此菌在菌體裂解時釋放強烈的內毒素，對本病的發(fā)生發(fā)展起著較重要的作用。近年來，我國部分省區(qū)出現(xiàn)M1型質粒介導多重耐藥傷寒菌株流行，療效差，并發(fā)癥多，病死率升高，值得重視。
二、發(fā)病機制
感染傷寒桿菌后是否發(fā)病，與感染的細菌量、菌株的毒力、機體的免疫狀態(tài)等有密切關系。一般感染活菌量越大，發(fā)病的機會越大;具有Vi抗原的菌株毒力較大，同樣的感染量，發(fā)病率較高;機體的免疫防御功能低下的情況，較容易感染發(fā)病。
1.感染
傷寒桿菌從口進入消化道，通?？杀晃杆釟纭５缛肭志枯^多，或者胃酸分泌、腸道正常菌群關系等防御屏障功能受到破壞，傷寒桿菌就能進入小腸，入侵腸黏膜。
2.潛伏期
傷寒桿菌在小腸內增殖，穿過腸黏膜上皮細胞到達腸壁固有層。部分病原菌被巨噬細胞吞噬，并在其胞質內繁殖。部分經淋巴管進入回腸集合淋巴結、孤立淋巴濾泡及腸系膜淋巴結中生長繁殖，然后經胸導管進入血流，引起短暫的菌血癥，即原發(fā)性菌血癥期。在攝入病菌后1～3天，進入血流的病原菌迅速被肝、脾、骨髓與淋巴結中的單核-巨噬細胞系統(tǒng)吞噬。
第1～2周：傷寒桿菌被單核-巨噬細胞吞噬后，仍在細胞內繁殖，然后再次進入血液循環(huán)，引起第二次嚴重的菌血癥，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，患者陸續(xù)出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。傷寒桿菌向全身播散，侵入肝、膽、脾、腎、骨髓等器官組織，釋放內毒素，臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、明顯的毒血癥狀、肝脾腫大、皮膚玫瑰疹等表現(xiàn)。
第2～3周：血液及骨髓培養(yǎng)?？色@陽性結果。傷寒桿菌在膽道中大量繁殖，隨膽汁排到腸道，部分隨糞便排出體外，向外界散播病原菌，部分經腸黏膜再次入侵腸壁淋巴組織，使原先已經致敏的腸壁淋巴組織產生嚴重炎癥反應，單核細胞浸潤。淋巴組織腫脹、壞死、脫落而形成潰瘍。如病變累及血管，則可引致腸出血，若侵及肌層與漿膜層，則可引起腸穿孔，均屬臨床嚴重并發(fā)癥。
傷寒桿菌釋出的內毒素，對傷寒的病理過程起重要作用，但研究認為傷寒患者的持續(xù)發(fā)熱、毒血癥狀等臨床現(xiàn)象，并不是由內毒素血癥直接所致，實際原因遠較單純的內毒素血癥復雜得多。內毒素增強局部病灶的炎癥反應，激活單核-巨噬細胞與中性粒細胞，使之產生及釋放各種細胞因子，加上壞死組織產生的有毒物質，都可能與傷寒的臨床表現(xiàn)有密切關系。此外，傷寒桿菌內毒素也可誘發(fā)DIC或溶血性尿毒癥綜合征，后者是局限于腎臟的微血管內凝血所致的臨床綜合征。
第4周：人體各種免疫能力逐漸加強，尤其是細胞免疫作用，傷寒桿菌從血液與臟器中逐漸消失，腸壁潰瘍病變逐漸愈合，臨床表現(xiàn)逐漸恢復，疾病終于痊愈。少數(shù)患者可能因為免疫能力不足，潛伏病灶內未被消滅的病原菌，又可再度繁殖，侵入血循環(huán)引起復發(fā)。傷寒的主要病理特征是全身單核-巨噬細胞系統(tǒng)(包括肝、脾、骨髓、淋巴組織等)，單核-巨噬細胞的增生性反應，形成“傷寒結節(jié)”。病變部位以腸道，尤其回腸末段最為顯著。
病變過程包括增生、壞死、潰瘍形成、潰瘍愈合等四個階段：
3.腸道病變
以回腸下段的集合和孤立淋巴小結的病變最為常見和明顯。按病變自然發(fā)展過程可分為以下四期，每期約1周。
(1)髓樣腫脹期：
在起病的第一周，回腸下段淋巴組織明顯腫脹，凸出于粘膜表面，色灰紅，質軟。其中以集合淋巴小結腫脹最為突出，表面形似腦回樣隆起。腸粘膜有充血、水腫、粘液分泌增多等變化。
(2)壞死期：
從發(fā)病的第二周開始進入壞死期，腫脹的淋巴組織在中心部發(fā)生多數(shù)灶性壞死，并逐步融合擴大，累及粘膜表層。壞死組織失去正常光澤，色灰白或被膽汁染成黃綠色。
(3)潰瘍期：
一般發(fā)生于發(fā)病后第三周。由于壞死組織逐漸崩解脫落、形成潰瘍。潰瘍邊緣稍隆起，底部高低不平。潰瘍一般深及粘膜下層，壞死嚴重者可深達肌層及漿膜層，甚至穿孔，如侵及小動脈，可引起嚴重出血。
(4)愈合期：
相當于發(fā)病后的第四周。潰瘍面壞死組織已完全脫落干凈，并長出肉芽組織將潰瘍填平，然后由潰瘍邊緣的上皮再生覆蓋而告愈合。
光鏡檢查下，上述病變的顯著特征是以巨噬細胞為主的炎癥細胞浸潤，大量見于潰瘍的底部及周圍，巨噬細胞的吞噬能力強，胞質內含有被吞噬的淋巴細胞、紅細胞、傷寒桿菌及壞死組織碎屑，故又稱為“傷寒細胞”，是本病較為特征性的表現(xiàn)。此類細胞聚集成團，構成所謂傷寒肉芽腫或傷寒結節(jié)。腸道病變輕重不一定與臨床癥狀的嚴重程度成正相關，尤其是嬰兒，伴有嚴重毒血癥者，腸道病變可能不明顯。反之，毒血癥狀輕微或缺如的患者，卻可突然發(fā)生腸出血或腸穿孔。
在腸道外的臟器中，脾臟與肝臟的病變最為顯著。脾腫大，脾竇擴張充血，髓質明顯增生，巨噬細胞浸潤，并可見傷寒結節(jié)。肝臟明顯腫脹，肝細胞濁腫，變性，灶性壞死，血竇擴張，亦可見傷寒結節(jié)。膽囊呈輕度炎癥。嚴重毒血癥者，心肌與腎可呈混濁。玫瑰疹為皮膚表層毛細血管充血、擴張、單核細胞浸潤，可發(fā)現(xiàn)傷寒桿菌。呼吸系以支氣管炎較常見，亦可有繼發(fā)性支氣管肺炎或大葉性肺炎。偶爾可有腎、腦膜、骨髓、心包、肺、中耳等遷徙性化膿病變。
三、傳播途徑
傷寒桿菌隨病人或帶菌者的糞、尿排出后，通過污染的水或食物、日常生活接觸、蒼蠅和蟑螂等傳播。其中，水源污染是本病傳播的重要途徑，亦是暴發(fā)流行的主要原因。食物污染也可引起本病的流行，而散發(fā)病例一般以日常生活接觸傳播為多。
傷寒預防
重點是加強飲食，飲水衛(wèi)生和糞便管理，切斷傳播途徑。病人和帶菌者按腸道傳染病隔離，直至停藥后一周，每周作糞培養(yǎng)，連續(xù)兩次陰性為止。沿用已久的死菌疫苗保護作用不理想，口服減毒菌苗在試用中。
本病的預防應采取切斷傳播途徑為重點的綜合性預防措施，因地制宜。
1.控制傳染源及早隔離
治療患者。隔離期應至臨床癥狀消失，體溫恢復正常后15天為止。亦可進行糞便培養(yǎng)檢查，1次/5～7天，連續(xù)2次均為陰性者可解除隔離。患者的大小便、便器、食具、衣物、生活用品均須作適當?shù)南咎幚怼Ｂ詭Ь叩墓芾響獓栏駡?zhí)行。飲食、保育、供水等行業(yè)從業(yè)人員應定期檢查，及早發(fā)現(xiàn)帶菌者。慢性帶菌者應調離上述工作崗位，進行治療，定期接受監(jiān)督管理。密切接觸者要進行醫(yī)學觀察23天。有發(fā)熱的可疑傷寒患者，應及早隔離治療。
2.切斷傳播途徑為預防本病的關鍵性措施
做好衛(wèi)生宣教，搞好糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理，消滅蒼蠅。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，飯前與便后洗手，不吃不潔食物，不飲用生水、生奶等。改善給水衛(wèi)生，嚴格執(zhí)行水的衛(wèi)生監(jiān)督，是控制傷寒流行的最重要環(huán)節(jié)。傷寒的水型流行在許多地區(qū)占最重要位置，給水衛(wèi)生改善后，發(fā)病率可明顯下降。
3.保護易感者傷寒預防接種對易感人群能夠起一定的保護作用
傷寒，副傷寒甲、乙三聯(lián)菌苗預防效果尚不夠理想，反應也較大，不作為常規(guī)免疫預防應用。在暴發(fā)流行區(qū)應急免疫問題上意見不一，對控制流行可能有一定作用。Ty21a株口服減毒活疫苗，1989年美國已批準應用，不良反應較少，有一定的保護作用。
預后
傷寒的預后與病人的情況，年齡，有無并發(fā)癥，治療早晚，治療方法，過去曾否接受預防注射以及病原菌的毒力等有關。
有效抗菌藥物應用前病死率約為20%，自應用氯霉素以來病死率明顯降低，約在1%～5%。老年人，嬰幼兒預后較差，明顯貧血，營養(yǎng)不良者預后也較差。并發(fā)腸穿孔，腸出血，心肌炎，嚴重毒血癥等病死率較高。國內一組傷寒，副傷寒死亡38例中，腸穿孔占39.5%，毒血癥39.5%，心肌炎9.9%，中毒性休克5.3%，腸出血2.6%，肺炎2.6%，心力衰竭2.6%。曾接受預防接種者病情較輕，預后較好。
傷寒檢查
(一)常規(guī)檢查
包括血象、尿和糞的檢查。
血象：白細胞數(shù)目、中性粒細胞數(shù)目和比例、淋巴細胞數(shù)目和比例、嗜酸細胞數(shù)目和比例、嗜堿細胞數(shù)目和比例、單核細胞數(shù)目和比例、紅細胞數(shù)目、血紅蛋白、紅細胞容積、平均紅細胞容積、平均紅細胞血紅蛋白量、平均紅細胞血紅蛋白濃度、網織紅細胞數(shù)目和比例、血小板數(shù)目。白細胞總數(shù)常減低，約(3～5)?10^9/L。分類計數(shù)見中性粒細胞減少伴核左移，淋巴、單核細胞相對增多。嗜酸性粒細胞減少或消失。如分類計數(shù)嗜酸性粒細胞超過2%或絕對計數(shù)高于0.04?10^9/L，又無合并寄生蟲病(血吸蟲病、鉤蟲病等)，則傷寒的診斷應十分慎重。進入恢復期后，白細胞總數(shù)逐漸回復正常，嗜酸性粒細胞又再度出現(xiàn)。當本病復發(fā)時，嗜酸性粒細胞再次減少或消失，對疾病進程有一定提示作用。紅細胞及血紅蛋白一般無大改變。嚴重患者病程較長，或并發(fā)腸出血時，可出現(xiàn)貧血表現(xiàn)。如疑有急性血管內溶血、溶血性尿毒癥綜合征或DIC等，應作相應的特殊檢查。
尿：高熱患者可有輕度蛋白尿，偶爾見到少許管型。
糞：在腸出血情況下，可有糞便潛血或血便。
(二)細菌學檢查
①血培養(yǎng)是確診的論據(jù)，病程早期即可陽性，第7～10病日陽性率可達90%，第三周降為30%～40%，第四周時常陰性;②骨髓培養(yǎng)陽性率較血培養(yǎng)高，尤適合于已用抗菌素藥物治療，血培養(yǎng)陰性者;③糞便培養(yǎng)，從潛伏期起便可獲陽性，第3～4周可高達80%，病后6周陽性率迅速下降，3%患者排菌可超過一年;④尿培養(yǎng)：病程后期陽性率可達25%，但應避免糞便污染;⑤玫瑰疹的刮取物或活檢切片也可獲陽性培養(yǎng)。
(三)免疫學檢查
1.肥達氏試驗
傷寒血清凝集試驗即肥達反應陽性者對傷寒，副傷寒有輔助診斷價值。檢查中所用的抗原有傷寒桿菌菌體(O)抗原，鞭毛(H)抗原，副傷寒甲，乙，丙鞭毛抗原共5種，目的在于用凝集法測定病人血清中各種抗體的凝集效價。病程第1周陽性反應不多，一般從第2周開始陽性率逐漸增高，至第4周可達90%，病愈后陽性反應可持續(xù)數(shù)月之久。有少數(shù)病人抗體很遲才升高，甚至整個病程抗體效價很低(14.4%)或陰性(7.8%～10%)，故不能據(jù)此而排除本病。
Widal試驗已沿用近100年，60年代曾有人對其特異性提出異議，認為其結果存在著混亂模糊的情況，非傷寒發(fā)熱性疾病Widal's試驗也呈陽性結果，如各種急性感染，腫瘤，結締組織病性疾病，慢性潰瘍性結腸炎，均可出現(xiàn)陽性結果。Perlnan等認為無菌的結腸細胞和腸桿菌可能有共同的抗原，結腸粘膜損害所產生的抗結腸抗體與沙門菌菌體抗原起交叉反應，因此對肥達氏反應結果的判定宜審慎，必須密切結合臨床資料，還應強調恢復期血清抗體效價的對比，有人提出應用流行菌株抗原與國際菌株相比，陽性率可提高，建議用當?shù)亓餍芯耆〈鷩H標準菌株，以提高流行區(qū)域傷寒診斷的陽性率。
2.肥達氏試驗
中文名稱英文名稱檢驗方法備注參考范圍單位
傷寒菌OSalmonella typhi O凝集反應0-1：80
傷寒菌HSalmonella typhi H凝集反應0-1：160
副傷寒甲Salmonella typhi A凝集反應0-1：80
副傷寒乙Salmonella typhi B凝集反應0-1：80
副傷寒丙Salmonella typhi C凝集反應0-1：80
樣本類型最小樣本量樣本保存條件說明
血清1.0ml室溫8小時，冷藏8天，冷凍3個月
樣本采集須知
懷疑病人感染沙門菌時采樣，在病程的不同時期(早期及中期或末期)相隔5-7天，連續(xù)進行血清學的檢查。采集標本后，及時分離血清送檢。
3.臨床解釋
1)抗O效價>1：80，說明可能有沙門菌感染，在此基礎上，H抗體高于1：160時可判斷傷寒沙門菌感染，甲、乙、丙效價>1：80才有診斷意義;或在疾病早期及中后期分別采集兩次血清，若第二份血清比第一份的效價增高4倍以上具有診斷價值。
2)要注意效價的地區(qū)性，也即正常人體內抗體的滴度。在日常生活中與沙門菌接觸的機會較多，這樣在一般人的血清中往往都含有沙門菌的抗體，而且這種抗體的凝集價也因各地的流行情況不同而異，故對本地區(qū)的居民血清中的沙門菌抗體的凝集價有所了解。一般病人未經預防注射，傷寒菌O抗體凝集價在1：80以上，H抗體在1：160以上，甲、乙、丙的副傷寒沙門菌凝集價在1：80以上才有意義。
3)注意病程，通?？贵w在患病1周后才產生，以后逐漸增多，故在患病的初期檢查抗體，傷寒、副傷寒的抗體凝集價往往在正常范圍內。傷寒病發(fā)病第一周肥達氏反應陽性率約50%-80%，第二周80%，第三周后更高。所以在病程的不同時期(早期及中期或末期)相隔5-7天，連續(xù)進行血清學的檢查。如果血清滴度隨之升高到4倍以上就更有診斷價值。
4)O抗原刺激機體產生的抗體為IgM，出現(xiàn)較早，存在于血清內的時間較短;H抗體為IgG，出現(xiàn)較遲，持續(xù)存在的時間較長。因抗原、抗體性質的不同可影響肥達反應的結果，從而使結果的解釋變得較為復雜：
(1)O高H不高：可能為疾病早期;沙門菌屬中其他菌種感染引起的交叉反應;或H→O變異的沙門菌引起的感染等。建議一周后復查。如一周后H也升高，可證實為腸熱癥。
(2)H高O不高：可能為疾病的晚期;以往患過傷寒、副傷寒或接受過預防接種;回憶反應等。
4.其他免疫學檢查
(1)對流免疫電泳(CIE)：本方法可用于血清中可溶性傷寒抗原或抗體的檢測，操作簡便，便于基層推廣，特異性較高;但敏感性較低，不同作者報道為24%～92%，主要受采集血清時間的影響，發(fā)病初期最易測出，故可用于傷寒的早期診斷。
(2)免疫熒光試驗(IFT)：Doshi等用傷寒桿菌菌體Vi懸液作抗原進行間接免疫熒光抗體檢測，140例血培養(yǎng)陽性的傷寒患者134例(95.7%)陽性;394例對照者僅4例(1%)假陽性，目前有關本法的報道尚少，傷寒疫苗預防接種和其它沙門氏菌感染是否會影響本試驗特異性，尚需進一步研究。
(3)被動血凝試驗(PHA)：用傷寒桿菌菌體抗原致敏紅細胞，使之與被檢血清反應，根據(jù)紅細胞凝集狀況判斷有無傷寒特異性抗體存在，國內外報道陽性率90%～98.35%，假陽性率5%左右。鮑行豪等曾報道LSP-PHA對傷寒血培養(yǎng)患者的檢出率為89.66%，早期病人90.02%，臨床確診者為82.5%，且主要檢測的是特異IgM抗體，故可用于早期診斷。
(4)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)：ELISA的基本原理是用酶促反應的放大作用來顯示初級免疫學反應，既可檢測抗原，又可檢測抗體，用ELISA法檢測傷寒患者Vi抗原，靈敏性達1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可檢測到1∶1024稀釋后尿液中的Vi抗原。國內、外用ELISA檢測過臨床標本中的Vi抗原，V9抗原，LPS，H抗原等，敏感性在62.5%～93.1%，因檢測抗原的不同而異，多數(shù)在80%以上。杭州鮑行豪等應用ELISA同時檢測IgM和IgG抗體，LPS-IgM-ELISA的敏感性為91.38%，特異性為99.02%，LPS-IgG-ELISA分別為93.1%和98.02%，在傷寒的血清免疫學診斷方法中，ELISA方法簡便，快速，敏感，特異性高，是公認較好的一種診斷方法。
(5)協(xié)同凝集試驗(COA)：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白(SPA)可與抗體IgG的Fc段結合的原理，先用傷寒抗體致敏帶有SPA的金葡菌，然后與抗原發(fā)生反應，本試驗的陽性率在81%～92.5%，特異性為94%～98%，一般來說，其敏感性高于CIE，而特異性較CIE差。
(四)分子生物學診斷方法
3.聚合酶鏈反應(PCR)
聚合酶鏈反應或多聚酶鏈反應(Polymerase Chain Reaction，PCR)，又稱無細胞克隆技術(“free bacteria”cloning technique)，是一種對特定的DNA片段在體外進行快速擴增的新方法。1985年美國PE-Cetus公司人類遺傳研究室的Mullis 等發(fā)明了具有劃時代意義的聚合酶鏈反應。該方法一改傳統(tǒng)分子克隆技術的模式，不通過活細胞，操作簡便，在數(shù)小時內可使幾個拷貝的模板序列甚至一個DNA分子擴增10^7～10^8倍，大大提高了DNA的得率。已廣泛應用到分子生物學研究的各個領域。敏感度能檢出10個傷寒菌，特異性為100%，PCR方法因其高度敏感，易出現(xiàn)產物污染，所以控制PCR方法的假陽性及假陰性，是提高準確度的關鍵。
2.DNA探針(DNA Probe)
DNA探針是以病原微生物DNA或RNA的特異性片段為模板，人工合成的帶有放射性或生物素標記的單鏈DNA片段，可用來快速檢測病原體。DNA探針將一段已知序列的多聚核苷酸用同位素、生物素或熒光染料等標記后制成的探針。可與固定在硝酸纖維素膜的DNA或RNA進行互補結合，經放射自顯影或其他檢測手段就可以判定膜上是否有同源的核酸分子存在。用DNA探針對培養(yǎng)所得的傷寒桿菌進行檢測，敏感性需標本中達1000個細菌才能檢出。DNA Probe的特異性高而敏感性低，一般用于菌種鑒定及分離。
傷寒鑒別
傷寒病早期(第1周以內)，特征性表現(xiàn)尚未顯露，應與下列疾病相鑒別：
1.病毒感染
上呼吸道病毒感染亦可有持續(xù)頭痛、發(fā)熱、白細胞數(shù)減少，與早期傷寒相似。但此類患者起病較急，多伴有上呼吸道癥狀，常無緩脈、無脾腫大或玫瑰疹，血液等細菌培養(yǎng)及血清肥達氏反應均為陰性，一般病程較短，不用抗菌素也可自愈。
2.瘧疾
(經按蚊叮咬而感染瘧原蟲所引起的蟲媒傳染病。臨床以周期性寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、出汗和貧血、脾腫大為特征。兒童發(fā)病率高，大都于夏秋季節(jié)流行。瘧原蟲寄生于人體所引起的傳染病。經瘧蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲者的血液而感染。不同的瘧原蟲分別引起間日瘧、三日瘧、惡性瘧及卵圓瘧。本病主要表現(xiàn)為周期性規(guī)律發(fā)作，全身發(fā)冷、發(fā)熱、多汗，長期多次發(fā)作后，可引起貧血和脾腫大。瘧疾是由瘧原蟲引起的寄生蟲病，于夏秋季發(fā)病較多。在熱帶及亞熱帶地區(qū)一年四季都可以發(fā)病，并且容易流行。) 各型瘧疾尤其惡性瘧疾易與傷寒相混淆，但瘧疾每天體溫波動較大，發(fā)熱前伴畏寒或寒戰(zhàn)，熱退時多汗，脾較大質稍硬，貧血較明顯，外周血及骨髓涂片可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲。用有效抗瘧藥治療迅速退熱，抗生素治療無效。
3.結核性腦膜炎
部分傷寒患者因嚴重毒血癥可兼有劇烈頭痛、譫妄、昏睡、頸抵抗等虛性腦膜炎表現(xiàn)，容易與結核性腦膜炎相混淆。結核性腦膜炎是一種有結核桿菌引起的腦血管病性疾病，近年來結核性腦膜炎的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，其原因不是很清除，估計與環(huán)境污染可能有關。典型的病例診斷比較容易，但是不典型的病例很多，如果耽誤治療，引起嚴重的后遺癥，甚至影響病人的生命。但結核性腦膜炎患者多伴有其他臟器結核，雖有持續(xù)發(fā)熱但無玫瑰疹與脾腫大，頭痛與頸抵抗更顯著，可伴有眼球震顫、腦神經癱瘓等，未經抗結核特效治療病程逐漸加重。腦脊液檢查符合結核性腦膜炎改變;腦脊液涂片、培養(yǎng)、動物接種可發(fā)現(xiàn)結核桿菌。
4.急性病毒性肝炎
急性黃疸型肝炎的黃疸前期有發(fā)熱、全身不適、消化道癥狀、白細胞減少或正常，不易與傷寒相區(qū)別。但此病患者每于病程第5～7天出現(xiàn)黃疸，體溫亦隨之回復正常，肝大壓痛，肝功能明顯異常，可通過病毒性肝炎血清學標志檢查而確診。此外，傷寒并發(fā)中毒性肝炎亦每易與病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能損害相對較輕，有黃疸者在黃疸出現(xiàn)后仍發(fā)熱不退，并有傷寒的其他特征性表現(xiàn)，血培養(yǎng)傷寒桿菌可為陽性，隨著病情好轉，肝大及肝功能較快恢復正常。傷寒病的極期(第2周)以后，須與下列疾病相鑒別。
5.粟粒型肺結核
發(fā)熱較不規(guī)則，常伴有盜汗、脈較快、呼吸急促、發(fā)紺等，有結核病史或有與結核病患者密切接觸史。X線攝片可見肺部有粟粒狀陰影。
6.布魯菌病
布魯菌病(brucellosis，布病)，也稱波狀熱，是布魯菌引起的急性或慢性傳染病，屬自然疫源性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為病情輕重不一的發(fā)熱、多汗、關節(jié)痛等。本病臨床表現(xiàn)變化多端，就個別病人而言，其臨床表現(xiàn)可以很簡便，僅表現(xiàn)為局部膿腫，或很復雜而表現(xiàn)為幾個臟器和系統(tǒng)同時受累。羊型和豬型布魯菌病大多較重，牛型的癥狀較輕，部分病例可以不發(fā)熱。 國內以羊型 布病最為多見，未經治療者的自然病程為3～6個月(平均4個月)，但可短僅1個月或長達數(shù)年以上。 本病的病程一般可為急性期和慢性期，牛型的急性期常不明顯?！ 摲?～60日，一般為2～3周，少數(shù)患者在感染后數(shù)月或一年以上發(fā)病。實驗室中受染者大多于10～50日內發(fā)病。
7.鉤端螺旋體病
簡稱鉤體病，是由致病性鉤端螺旋體引起的動物源性傳染病。鼠類及豬是主要傳染源，呈世界性范圍流行。臨床以早期鉤端螺旋體敗血癥，中期的各器官損害和功能障礙，以及后期的各種變態(tài)反應后發(fā)癥為特點。重癥患者可發(fā)生肝腎功能衰竭和肺彌漫性出血，常危及患者生命。
8.地方性斑疹傷寒
起病較急，高熱常伴寒戰(zhàn)，脈快，結膜充血和皮疹。皮疹出現(xiàn)較早(第3～5天)，數(shù)量較多，分布較廣，色暗紅，壓之不退，退疹后有色素沉著，病程約2周。白細胞數(shù)大多正常，血清變形桿菌凝集反應(外-斐反應)陽性;血液接種豚鼠腹腔可分離出莫氏立克次體。
9.惡性組織細胞增生癥
本病的病理特點是單核-巨噬細胞系統(tǒng)中組織細胞呈異常增生和浸潤。臨床表現(xiàn)復雜多變，有時主要表現(xiàn)為發(fā)熱，肝、脾腫大和白細胞減少，加之傷寒的骨髓片中有時可出現(xiàn)組織細胞增多和吞噬現(xiàn)象，故易相混淆。但本病病情進展較快，有明顯的貧血、出血癥狀;血片和(或)骨髓片有特異性惡性組織細胞和(或)多核巨組織細胞，增生的組織細胞形態(tài)不一，并可吞噬紅、白細胞及血小板;外周血象出現(xiàn)顯著的全血細胞減少。抗菌藥物治療無效。
10.敗血癥
部分革蘭陰性桿菌敗血癥須與傷寒相鑒別。敗血癥(septicemia)，是指細菌進入血液循環(huán)，并在其中生長繁殖、產生毒素而引起的全身性嚴重感染。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、嚴重毒血癥狀、皮疹瘀點、肝脾腫大和白細胞數(shù)增高等。分革蘭陽性球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌敗血癥和膿毒敗血癥。以抗生素治療為主，輔以其他治療方法。預防措施為避免皮膚粘膜受損，防止細菌感染。此癥可有膽系、尿路、腸道等原發(fā)感染灶，發(fā)熱常伴有寒戰(zhàn)、多汗，有出血傾向，不少患者早期可發(fā)生休克且持續(xù)時間較長，白細胞雖可正?；蛏缘停０楹俗笠?。確診須依靠細菌培養(yǎng)。
傷寒飲食
一）傷寒食療方
(下面資料僅供參考，詳細需要咨詢醫(yī)生)
方1
〖組成〗胡椒、丁香、蔥白各適量。
〖用法〗前二味為細末，與蔥白共搗如膏，涂于兩手心，夾大腿內側，仰臥取汗。
〖主治〗傷寒，發(fā)熱、畏寒、頭痛、無汗、肢體酸痛。
方2
〖組成〗大梨1 個、生姜1 塊、童便適量。
〖用法〗前二味共搗取汁，入童便煎沸頓服。
〖主治〗傷寒初起。
方3
〖組成〗生豬石、干姜各等量為未，醋適量。
〖用法〗前二味用熱醋調如糊狀，涂于兩手心，合掌握定。
〖主治〗傷寒初起。
方4
〖組成〗連須蔥白5 根。
〖用法〗洗凈搗爛，熱酒沖服。
〖主治〗傷寒初起。
方5
〖組成〗生姜、蔥白各240 克，鉛粉60 克。
〖用法〗前二味絞汁，待用。取渣入鉛粉研勻，炒熱。布包熨胸腹脹處，藥冷拌入姜蔥汁，再炒再熨。
〖主治〗傷寒初起。
方6
〖組成〗生姜15 克、附子12 克、糯米適量。
〖用法〗水煎去渣溫服。
〖主治〗傷寒煩躁。
方7
〖組成〗干姜30 克、附子15 克。
〖用法〗水煎服。
〖主治〗傷寒煩躁。
方8
〖組成〗大蔥、食醋各適量。
〖用法〗共搗汁服，取汗。
〖主治〗傷寒后交接勞復，腹痛陰腫。
方9
〖組成〗大蔥150 克、生姜30 克。
〖用法〗水煎分數(shù)服。
〖主治〗傷寒頭痛如劈。
方10
〖組成〗蔥白1 把。
〖用法〗紙卷緊，快刀切齊一指厚片，安于臍上，熱熨斗熨之，汗出為度，一片未效，再切一片熨之。
〖主治〗傷寒陰證。
方11
〖組成〗帶根蔥頭1 個切碎，醋1 盞。
〖用法〗同煎稀粥飲一碗，熱服，覆被，使汗出。
〖主治〗傷寒時疫及傷風初覺頭痛身熱。
二）傷寒吃哪些對身體好？
1.高燒階段要采用流質、半流質飲食如米粥、蛋羹、藕粉、菜泥、果汁等。多飲水以補充體液消耗，用以降溫排毒。
2、緩解期的病人食欲有所好轉，但由于這一階段易引起腸出血和穿孔，要采用易消化、少渣、細軟的飲食。禁用粗纖維和刺激腸蠕動、腸脹氣的食物。不宜飲用牛奶、豆?jié){、蔗糖、甘薯等產氣食物。
3.恢復期的病人要逐漸由半流質、少渣軟飲食物轉化為普通飲食。原則上吃高能量、高蛋白、高碳水化合物的食物。
A.能量一般控制在2000-2400千卡以上.
B.以碳水化合物為主。
C.蛋白質供給要高于健康人，
D.宜食用奶、蛋、肝、瘦肉、豆制品等高質量食物。
E.脂肪要適量，應采用植物油烹調食物。
F.維生素和礦物質的提供要豐富。
G.少量多餐，飲食上要清淡宜消化。
4、原則上在恢復期的傷寒病人的雞、魚、肉、蛋是可以食用的，但最好不要用煎、炸的方法。大蒜的食用也最好由少至多，逐漸增加。
三）傷寒最好不要吃哪些食物？
1、不吃冷、生的東西。
2、少吃油膩的東西。
3、少吃易引起便秘及腹內脹氣的食物(尤其煮食的雞蛋、紅薯、花生 、豆類、啤酒、碳酸氣泡飲料等)。
