膽囊癌
- 掛號科室：
- 發(fā)病部位：膽
- 傳染性：無傳染性
- 傳播途徑：
- 多發(fā)人群：中老年人群40歲以上
- 典型癥狀：噯氣 膽囊積膿 膽囊壁變薄 惡病質(zhì) 持續(xù)性疼痛
一、膽囊癌癥狀
膽囊癌早期無特異性臨床表現(xiàn)，或只有慢性膽囊炎的癥狀，早期診斷很有困難，一旦出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛、包塊、黃疸等，病變已到晚期，其各種檢查亦出現(xiàn)異常。因此，對于膽囊區(qū)不適或疼痛的病人，特別是50歲以上的中老年患者有膽囊結(jié)石、炎癥、息肉者，應(yīng)進行定期B超檢查，以求早日明確診斷。
1.右上腹疼痛
大部分為右上腹部的持續(xù)性疼痛，并可有陣發(fā)性加劇，向右肩及腰背部放射。此癥狀占84%，由于膽囊癌多與膽囊結(jié)石、炎癥并存，故疼痛性質(zhì)與結(jié)石性膽囊炎相似，開始為右上腹不適，繼之出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，有時伴陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。
2.消化道癥狀
絕大多數(shù)(90%)出現(xiàn)消化不良，厭油膩，噯氣，胃納減少，這是由于膽囊更新?lián)Q代功能，不能對脂肪物質(zhì)進行消化所致。惡心嘔吐亦相當(dāng)常見，并常有食欲減退。
3.黃疸
由于癌腫的擴散，約有1/3～1/2患者出現(xiàn)黃疸。少數(shù)病人的黃疸為首發(fā)癥狀，多數(shù)黃疸出現(xiàn)在疼痛之后，黃疸呈持續(xù)性，進行性加重，少數(shù)病人表現(xiàn)為間歇性黃疸。黃疸往往在病程晚期出現(xiàn)，占36.5%，多由于癌組織侵犯膽管，引起惡性梗阻所致。同時伴有消瘦、乏力，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，皮膚粘膜黃染，伴難以治療的皮膚瘙癢。
4.畏寒、發(fā)熱
多出現(xiàn)于癌腫晚期，25.9%的病人出現(xiàn)發(fā)熱，并可有高熱持續(xù)不退。
5.右上腹腫塊
病變發(fā)展到晚期，右上腹或上腹部出現(xiàn)腫塊，占54.5%。一是腫瘤迅速增長，阻塞膽管，使膽囊腫大;二是侵犯十二指腸引起的梗阻，并同時出現(xiàn)梗阻癥狀;另外侵及肝、胃、胰等，也可出現(xiàn)相應(yīng)部位包塊。
二、體征
1.黃疸
表現(xiàn)在粘膜、皮膚黃染，黃染較重，多為阻塞性，一旦黃疸出現(xiàn)，病變多已到了晚期。
2.右上腹包塊
右上腹可觸及較為光滑腫大的膽囊，與周圍組織無粘連時，移動性大;與周圍組織有粘連時，可觸及到幾個腫塊，有時觸到腫大的肝臟、十二指腸梗阻的包塊等。腹部腫物，近半數(shù)病例于初診時右上腹膽囊區(qū)可捫到腫塊物，有的部分質(zhì)地堅硬，并可有結(jié)節(jié)樣感，這種塊物即為膽囊。偶然由于膽囊管梗阻，膽囊可有積水或形成膿腫，出現(xiàn)膽囊區(qū)壓痛，并有反跳痛，其體征與急性膽囊炎或梗阻性膽管炎極為相似。
3.消瘦
多數(shù)病例表現(xiàn)逐漸消瘦，體重減輕，乏力、呈現(xiàn)惡病體質(zhì)。
4.轉(zhuǎn)移引起的體征
部分病例鎖骨上可觸及轉(zhuǎn)移之淋巴結(jié)，亦可有乳房等處的轉(zhuǎn)移性腫塊出現(xiàn)。晚期病例，可因門脈受壓而有消化道出血、腹水以及肝功能衰竭表現(xiàn)。
五大類疾病的綜合表現(xiàn) 膽囊癌起病隱匿，無特異性表現(xiàn)，但并非無規(guī)律可循。按出現(xiàn)頻率由高至低臨床表現(xiàn)依次為腹痛、惡心嘔吐、黃疸和體重減輕等。臨床上可將其癥狀群歸為五大類疾病的綜合表現(xiàn)：①急性膽囊炎：某些病例有短暫的右上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和心悸病史，提示急性膽囊炎。約1%因急性膽囊炎手術(shù)的病例有膽囊癌存在，此時病變常為早期，切除率高，生存期長。②慢性膽囊炎：許多原發(fā)性膽囊癌的患者癥狀與慢性膽囊炎類似，很難區(qū)分，要高度警惕良性病變合并膽囊癌，或良性病變發(fā)展為膽囊癌。③膽道惡性腫瘤：一些病人可有黃疸、體重減輕、全身情況差、右上腹痛等，腫瘤病變常較晚，療效差。④膽道外惡性腫瘤征象：少數(shù)病例可有惡心、體重減輕、全身衰弱，以及內(nèi)瘺形成或侵入鄰近器官癥狀，本類腫瘤常不能切除。⑤膽道外良性病變表現(xiàn)：少見，如胃腸道出血或上消化道梗阻等。
(1)慢性膽囊炎癥狀：
30%～50%的病例有長期右上腹痛等慢性膽囊炎或膽結(jié)石癥狀，在鑒別診斷上比較困難。慢性膽囊炎或伴結(jié)石的病人，年齡在40歲以上，近期右上腹疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性或進行性加重并有較明顯的消化障礙癥狀者;40歲以上無癥狀的膽囊結(jié)石，特別是較大的單個結(jié)石病人，近期出現(xiàn)右上腹持續(xù)性隱痛或鈍痛;慢性膽囊炎病史較短，局部疼痛和全身情況有明顯變化者;膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎病人近期出現(xiàn)梗阻性黃疸或右上腹可捫及腫塊者，均應(yīng)高度懷疑膽囊癌的可能性，應(yīng)作進一步檢查以明確診斷。
(2)急性膽囊炎癥狀：
占膽囊癌的10%～16%，這類病人多系膽囊頸部腫瘤或結(jié)石嵌頓引起急性膽囊炎或膽囊積膿。此類病人的切除率及生存率均較高，其切除率為70%，但術(shù)前幾乎無法診斷。有些病人按急性膽囊炎行藥物治療或單純膽囊造瘺而誤診。故對老年人突然發(fā)生的急性膽囊炎，尤其是以往無膽道系統(tǒng)疾病者，應(yīng)特別注意膽囊癌的可能性爭取早行手術(shù)治療，由于病情需要必須做膽囊造瘺時，亦應(yīng)仔細(xì)檢查膽囊腔以排除膽囊癌。
(3)梗阻性黃疸癥狀：
部分病人是以黃疸為主要癥狀而就診，膽囊癌病人中有黃疸者占40%左右。黃疸的出現(xiàn)提示腫瘤已侵犯膽管或同時伴有膽總管結(jié)石，這兩種情況在膽囊癌的切除病例中都可遇到。
(4)右上腹腫塊：
腫瘤或結(jié)石阻塞或膽囊頸部，可引起膽囊積液、積膿，使膽囊脹大，這種光滑而有彈性的包塊多可切除，且預(yù)后較好。但硬而呈結(jié)節(jié)狀不光滑的包塊為不能根治的晚期癌腫。
(5)其他：
肝大、消瘦、腹水、貧血都可能是膽囊癌的晚期征象，表明已有肝轉(zhuǎn)移或胃十二指腸侵犯，可能無法手術(shù)切除。
膽囊癌臨床表現(xiàn)缺乏特異性，其早期征象又常被膽石病及其并發(fā)癥所掩蓋。除了首次發(fā)作的急性膽囊炎得以確診外，一般情況根據(jù)臨床表現(xiàn)來做到早期臨床診斷頗為困難，據(jù)統(tǒng)計術(shù)前確診率為29.6%，且多為晚期。因而要做到無癥狀顯早診此點，必須對高危人群密切隨訪，如靜止性膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺肌增生病等病人，必要時積極治療以預(yù)防膽囊癌。近年，隨著影像診斷技術(shù)的發(fā)展，膽囊癌的早期診斷病例有增多傾向。凡具有以下表現(xiàn)之一者應(yīng)考慮有膽囊癌的可能：
1.40歲以上，女性病人，有慢性膽囊炎或膽囊結(jié)石病史，癥狀反復(fù)發(fā)作者。
2.黃疸、食欲不振、全身乏力、體重減輕、右上腹觸及包塊者。
3.右上腹或心窩部疼痛，按一般肝、胃疾患治療無效者。
4.消化功能紊亂，如惡心、嘔吐、厭食、厭油、稀便等，一般對癥治療無效者。
對膽囊癌的診斷，日本學(xué)者提出了如下(圖3)的診斷程序，可供參考：
原發(fā)性膽囊癌早期無特異性癥狀和體征，多有慢性膽囊炎和膽石癥的病史，常表現(xiàn)為病人已有的膽囊或肝臟疾病，甚至是胃病的臨床特點，易被忽視。當(dāng)癌腫達(dá)到晚期時，則其癥狀顯著，并逐漸增劇。
膽囊癌的分期
(1)Nevin分期方法：文獻中多采用Nevin分期方法，即：
Ⅰ期：腫瘤局限于膽囊黏膜內(nèi)。
Ⅱ期：侵及肌層。
Ⅲ期：侵及膽囊壁全層。
Ⅳ期：侵及全層合并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
Ⅴ期：直接侵及肝臟或轉(zhuǎn)移至其他臟器。
(2)美國癌癥基金會分期為：
Tis：原位癌。
T1：侵及肌層。
T2：侵及漿膜層。
T3：侵及膽囊外組織或一個鄰近臟器。
T4：大于2cm的肝臟轉(zhuǎn)移或2個以上臟器轉(zhuǎn)移。
(3)早期癌由于采用不同的分期標(biāo)準(zhǔn)，究竟何為早期和晚期，文獻中無明確規(guī)定。一般認(rèn)為早期癌的定義應(yīng)包括：
①無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
②沒有淋巴管、靜脈及神經(jīng)轉(zhuǎn)移。
③癌細(xì)胞浸潤的深度限于黏膜層或黏膜下層。
這個定義沒有包括膽囊肌層浸潤癌。
一、發(fā)病原因
膽囊癌的病因尚不清楚，臨床觀察膽囊癌常與膽囊良性疾患同時存在，最常見是與膽囊結(jié)石共存。多數(shù)人認(rèn)為膽囊結(jié)石的慢性刺激是重要的致病因素。Moosa指出“隱性結(jié)石”5～20年后，發(fā)生膽囊癌者占3.3%～50%。國內(nèi)大宗資料報告20%～82.6%的膽囊癌合并有膽結(jié)石，國外報告則高達(dá)54.3%～100%。癌腫的發(fā)生與結(jié)石的大小關(guān)系密切，結(jié)石直徑小于10mm者癌發(fā)生的幾率為1.0，結(jié)石直徑20～22mm者的幾率為2.4，結(jié)石直徑、在30mm以上者的幾率可高達(dá)10%。還有人提出膽囊癌的發(fā)生可能與病人的膽總管下端和主胰管的匯合連接處存在畸形有關(guān)，因有此畸形以致胰液進入膽管內(nèi)，使膽汁內(nèi)的胰液濃度提高，引起膽囊的慢性炎癥，粘膜變化生，最后發(fā)生癌變。膽囊癌的病因尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：
1.膽石病與膽囊癌的關(guān)系
膽囊癌患者常合并有膽囊結(jié)石，其合并率在歐美為70%～80%，日本為58.8%，我國為80%。膽囊癌好發(fā)于易被結(jié)石撞擊的膽囊頸部，并多發(fā)于患結(jié)石時間10年以上，故認(rèn)為膽囊結(jié)石與膽囊癌關(guān)系密切。結(jié)石直徑大于3cm者，膽囊癌發(fā)病的危險性比直徑小于1cm者大10倍。有人認(rèn)為膽石中含有致癌因子，但缺乏確切的證據(jù)，且膽石癥患者中膽囊癌發(fā)生率僅1%～2%。因此，膽石與膽囊癌之間有無明確的因果關(guān)系，目前尚不明確。
Strauch從18篇文獻中統(tǒng)計膽囊癌與膽石的關(guān)系為54.3%～96.9%。Jones報告3/4膽囊癌伴有膽石，Balaroutsos等報告膽囊癌病例77%伴有膽石。Priehler與Crichlow復(fù)習(xí)文獻2000例膽囊癌伴有膽石者占73.9%。動物實驗證明從膽酸、去氧膽酸、膽固醇制備的甲基膽蒽(Methyl- cholanthrene)做成丸劑植入貓的膽囊，可以形成膽囊癌。Lowenfels認(rèn)為膽道腫瘤的發(fā)生，與這些臟器的梗阻、感染，致使膽酸轉(zhuǎn)化為更活躍的物質(zhì)有關(guān)。Hill等在2/3的膽石中發(fā)現(xiàn)梭狀芽孢桿菌，這種細(xì)菌可使膽酸脫氧化后轉(zhuǎn)化為去氧膽酸和石膽酸，二者是與多環(huán)芳香碳?xì)浠镏掳┮蛩赜嘘P(guān)物質(zhì)。膽石可引起慢性炎癥，膽囊鈣化的瓷膽囊(procellaneous gallbladder)惡變率高。但是，膽囊結(jié)石的長期慢性刺激，是否誘發(fā)膽囊癌，尚未得到充分的證明，只可以說膽石可使膽囊癌發(fā)病率增多。美國印第安人婦女膽石病20年，膽囊癌發(fā)病率由0.13%上升至1.5%。Nervi等應(yīng)用Logistic回歸模式計算出膽石患者膽囊癌發(fā)生率比無結(jié)石者高出7倍。
膽囊癌患者中40%～50%有慢性膽囊炎癥。有人研究膽囊切除標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，膽囊慢性炎癥嚴(yán)重組比不嚴(yán)重組的異型細(xì)胞增殖和惡性變的比率高;在非癌部位有很高的腸上皮化生率;在癌灶內(nèi)有類似腸上皮的腫瘤結(jié)構(gòu)，從而認(rèn)為腸上皮化生是發(fā)生癌變的重要病變。膽囊癌的發(fā)生可能是：正常膽囊黏膜→慢性膽囊炎(含結(jié)石)→腸上皮化生→分化型膽囊癌(腸型癌)的發(fā)生發(fā)展過程。
2.膽囊良性息肉與腺瘤和膽囊癌的關(guān)系
Sawyer報告29例膽囊良性腫瘤，其中4例惡變。他復(fù)習(xí)了近20年文獻資料，認(rèn)為膽囊腺瘤是癌前病變。膽囊腺瘤多單發(fā)，有蒂，癌變率約10%。若合并膽囊結(jié)石則癌變的危險性增加。有研究發(fā)現(xiàn)，直徑小于12mm者，多為良性腺瘤;直徑大于12mm者，多為惡性病變。所有原位癌和19%的浸潤癌有腺瘤成分，從而認(rèn)為腺瘤有癌變的可能。
Yamagiwa及Tomiyama研究1000例膽囊的組織學(xué)檢查，不含膽石者有4%腸化生現(xiàn)象，含有膽石病例，腸化生者占30.6%，發(fā)育異常者69.8%，膽囊癌占61.1%。36例膽囊癌的組織中，發(fā)育異常與腺瘤分別為22.2%與8.3%。所以認(rèn)為腸化生到發(fā)育異常到膽囊癌，可能有發(fā)病順序的意義。
膽囊腺肌增生癥 以往認(rèn)為膽囊腺肌增生癥無惡變可能，但近年陸續(xù)有膽囊腺肌增生癥患者發(fā)生膽囊癌的報道，目前已被確認(rèn)為膽囊癌的癌前病變。
3.膽胰管合流異常與膽囊癌發(fā)病的關(guān)系
Kinoshita及Nagata研究，膽胰管匯合共同通道超過15mm，出現(xiàn)胰膽反流，稱為膽胰合流異常。許多作者指出膽胰管不正常的匯合，使膽囊癌的發(fā)病率上升。胰膽管匯合部畸形時，胰液長期反流使膽囊黏膜不斷破壞，反復(fù)再生，在此過程中可能發(fā)生癌變。有報道，ERCP檢查發(fā)現(xiàn)膽囊癌患者中，有16%合并胰-膽管匯合部畸形。Kimura等報告96例膽囊癌經(jīng)造影證實65例膽胰管合流異常，同時觀察65例膽胰合流異常者，16.7%合并膽囊癌，對照組641例膽胰管匯合正常者，膽囊癌發(fā)生率為8%。另一組報告膽胰管合流異常者，膽囊癌發(fā)生率為25%，正常匯合組635例，膽囊癌發(fā)病率為1.9%。
4.其他因素
此外，Ritchie等報告慢性潰瘍性結(jié)腸炎往往伴發(fā)膽囊癌。Mirizzi綜合征患者膽囊癌的發(fā)生率增加，亦可能為病因之一。有報告膽囊癌發(fā)病與膽囊管異?；蛳忍煨阅懝軘U張有關(guān)。
二、發(fā)病機制
膽囊癌有多種不同的組織類型，但無一種有其固定的生長方式和特殊的臨床表現(xiàn)。膽囊癌絕大多數(shù)為腺癌(圖1)，約占80%，其中60%為硬性腺癌，25%為乳頭狀腺癌，15%為黏液腺癌。其余為未分化癌占6%、鱗癌占3%、混合瘤或棘皮瘤占1%。尚有其他罕見的腫瘤包括類癌、肉瘤、黑色素瘤和淋巴瘤等。
肉眼觀察多表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性增厚，并侵及鄰近器官，偶見乳頭狀突起向膽囊腔內(nèi)生長者。膽囊癌的擴散方式主要以局部浸潤肝臟和周圍器官如十二指腸、結(jié)腸以及前腹壁為多見。如膽囊頸或Hartmann袋的腫瘤直接浸潤肝總管，則在臨床表現(xiàn)和放射影像學(xué)檢查上很難與膽管癌相鑒別。早期病變可直接浸潤到膽囊窩，也可通過血源性播散，經(jīng)膽囊靜脈沿膽囊頸而侵及肝方葉。膽囊壁具有豐富的淋巴管，有利于腫瘤早期向膽囊管、膽總管和胰十二指腸區(qū)周圍的淋巴結(jié)擴散。直至腫瘤晚期，方可見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及經(jīng)腹腔播散。臨床上僅有10%的患者因膽石癥行膽囊切除時發(fā)現(xiàn)腫瘤局限于膽囊，另有15%早期已侵犯膽囊窩或周圍淋巴結(jié)，在此期若行擴大性根治手術(shù)，仍有治愈的可能。Piehler等(1978)收集文獻報道的984例膽囊癌，侵犯肝臟占69%，區(qū)域性淋巴結(jié)受侵者占45%。
75%的膽囊癌可直接侵犯周圍臟器，發(fā)生頻率依次為肝、膽管、胰、胃、十二指腸、網(wǎng)膜和結(jié)腸。60%有淋巴轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者約占15%，腹膜轉(zhuǎn)移者不到20%。沿神經(jīng)鞘擴散是肝膽系統(tǒng)癌腫特點之一，在進展期膽囊癌患者中有近90%發(fā)生神經(jīng)侵犯，是本病引起疼痛的主要原因。
膽囊癌的病理分期：1976年，Nevin等首先提出了原發(fā)性膽囊癌的臨床病理分期和分級方案，其依據(jù)是膽囊癌組織浸潤生長和擴散的范圍以及細(xì)胞的分化程度。由于其簡便實用，很快為廣大外科學(xué)者認(rèn)同并廣泛采用。具體分為5期3級，方案如下：分期：Ⅰ期，癌組織僅限于膽囊黏膜;Ⅱ期，癌組織侵犯膽囊黏膜和肌層;Ⅲ期，癌組織侵及膽囊壁全層，即黏膜、肌層和漿膜層;Ⅳ期，癌組織侵犯膽囊壁全層并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;Ⅴ期，癌組織直接侵犯肝臟或有肝轉(zhuǎn)移，或者有任何器官的轉(zhuǎn)移。分級：Ⅰ級，高分化癌;Ⅱ級，中分化癌;Ⅲ級，低分化癌。分期和分級與預(yù)后單獨相關(guān)，分期和分級的相加值與預(yù)后有明顯的相關(guān)性，數(shù)值越高，預(yù)后越差。
國際抗癌聯(lián)盟(UICC)于1995年公布了統(tǒng)一的膽囊癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，成為全面衡量病情、確定治療策略和評估預(yù)后的重要參考(表1)。研究表明，行膽囊癌根治性手術(shù)后，Ⅰ、Ⅱ期腫瘤的生存曲線無明顯差異，累計生存期均明顯長于Ⅲ、Ⅳ期患者。影響膽囊癌預(yù)后的因素很多，如組織分級、病理類型等，但以病理分期最為重要。此外，正確判定膽囊癌的TNM分期在制定手術(shù)方式、輔助治療計劃時非常必要。
膽囊癌預(yù)防
由于早期膽囊癌的預(yù)后顯著優(yōu)于發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，故努力提高無癥狀的早期膽囊癌的檢出率成了近年來研究的熱點。從目前國內(nèi)外的研究情況看，要做到及時發(fā)現(xiàn)早期膽囊癌，只能是對膽道良性疾病手術(shù)治療。通過對膽囊癌的癌前疾病和高危因素的處理，從而提高膽囊癌的治療水平。
術(shù)前的準(zhǔn)備：
1.急癥病人的術(shù)前準(zhǔn)備參見膽囊造瘺術(shù)。
2.慢性病例術(shù)前應(yīng)妥善準(zhǔn)備：糾正貧血、改善營養(yǎng)狀況，采用高糖高蛋白高維生素的保肝治療。術(shù)前備血300～500ml。
一、實驗室檢查
1.血液檢查
多發(fā)現(xiàn)貧血和白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，少數(shù)病例可有類白血病反應(yīng)。
2.血清生化檢查
血清總膽紅素增高，血清一分鐘膽紅素增高，堿性磷酸酶，膽固醇也可升高，α-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高等阻塞性黃疸的表現(xiàn)，其升高與膽道梗阻的程度成正比，血沉加快。
3.血清放射免疫學(xué)檢查
目前尚未發(fā)現(xiàn)膽囊癌特異的腫瘤標(biāo)記物，較常用的有血清癌胚抗原(CEA) ，各種糖鏈抗原(CA19-9)的測定，唾液酸(SA)和DNA聚合酶(DNA-Plca)等的增高有助于診斷，其中CA19-9的陽性率較高，有報道達(dá)81.3%.且早期癌也可陽性，且隨著癌浸潤膽囊壁深度的增加而增高，因此對膽囊癌的早期診斷及治療選擇有一定參考價值，近來有人發(fā)現(xiàn)膽汁中CEA和CA19-9的含量明顯高于血清，推測膽汁中此標(biāo)志物含量的測定將更有意義，但尚需深入探討，對術(shù)前CEA增高的病例來說，它不失為術(shù)后監(jiān)測的一項指標(biāo)。
二、影像檢查
1.超聲
超聲檢查是當(dāng)前用于診斷膽囊疾病的第一線檢查，由于其無創(chuàng)傷性，可重復(fù)性和經(jīng)濟性等優(yōu)點，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，高靈敏度的超聲診斷儀器可以判別膽囊壁上0.2cm大小的病變，故可以發(fā)現(xiàn)早期的膽囊癌，許多早期的膽囊癌超聲檢查只是作出“膽囊息肉樣病變”或隆起病變的影像學(xué)描述，而真正作出膽囊癌的明確診斷是不容易的，超聲檢查有很大的儀器和操作者的依賴因素，如有經(jīng)驗的操作者采用高分辨力的儀器，正確診斷率可達(dá)到80%或更高，而在一般門診條件下，超聲的正確診斷率就可能很低，B超檢查簡便無損傷，可反復(fù)使用，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)75%～82.1%，應(yīng)為首選檢查方法，但B超(US)易受腹壁肥厚，腸管積氣的影響，并且不易判定結(jié)石充滿型及萎縮型膽囊壁情況，近年來，人們采用EUS(內(nèi)鏡超聲)的方法，較好地解決了US的上述問題，EUS用高頻率探頭僅隔胃或十二指腸壁對膽囊進行掃描，極大提高了膽囊癌的檢出率，并且能進一步判定膽囊壁各層結(jié)構(gòu)受腫瘤浸潤的程度，因而人們將EUS作為US檢查后的進一步精確判定方法，不論US或EUS，其早期膽囊癌的超聲圖像主要表現(xiàn)為隆起型病變與局限性囊壁肥厚，亦有兩者混合型。
膽囊癌的聲像圖可分為5型。
(1)小結(jié)節(jié)型：
病灶一般較小，約1cm～2.5cm，呈乳頭狀中等回聲，團塊自囊壁突向腔內(nèi)，其基底較寬，表面不平整，小結(jié)節(jié)型一般表現(xiàn)為隆起樣病變，多屬于早期的膽囊癌，在有膽囊內(nèi)膽汁充盈的情況下，超聲發(fā)現(xiàn)膽囊壁的隆起樣病變較為敏感;但當(dāng)膽囊萎縮，結(jié)石充滿時，就不容易判斷，同時，超聲檢查易受到胃腸脹氣，腹壁脂肪的影響。
(2)蕈傘型：
為基底寬而邊緣不整齊的蕈傘狀腫塊突入膽囊腔，呈弱或中等回聲，常多發(fā)。
(3)厚壁型：
膽囊壁呈不均勻增厚，局限型或彌漫型。
(4)實塊型：
呈現(xiàn)為一個弱回聲或回聲粗而不均的實性腫塊，或在膽囊腔內(nèi)充滿不均勻的斑點狀回聲。
(5)混合型：
呈現(xiàn)為膽囊壁增厚，伴有乳頭狀或蕈傘狀腫塊突入膽囊腔。
這些聲像圖的特點為膽囊癌的檢出提供了有力依據(jù)，膽囊壁不均勻增厚，腔內(nèi)有形態(tài)及位置固定的不伴聲影的回聲團塊為膽囊癌的基本特征，肝臟受累，周圍轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大，以及并存結(jié)石等均為輔助診斷根據(jù)，在可疑情況下行B超引導(dǎo)下細(xì)針膽囊腫塊穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，對早期確診膽囊癌有一定幫助。
隨著超聲診斷技術(shù)的迅速發(fā)展，高分辨力實時超聲顯像儀廣泛應(yīng)用于臨床，采用5MHz高頻率的掃描探頭，可觀察到膽囊壁的三層結(jié)構(gòu)回聲(即黏膜，肌層，漿膜層)及膽囊內(nèi)微小隆起病變，彩色多普勒檢查能判斷腫塊與肝門部主要血管的關(guān)系和腫塊的血供情況，有利于手術(shù)前對切除可行性的評估和提高超聲診斷的正確率，故一般亦作為手術(shù)前的常規(guī)檢查，彩色多普勒超聲檢查膽囊癌塊及膽囊壁可檢測到動脈血流，而且速度較快，與良性腫瘤有明顯區(qū)別，具有一定的鑒別診斷意義。
2.X線檢查
(1)腹部X線平片：
部分病人可在右上腹見到鈣化的膽囊影，或軟組織腫塊影，或腸梗阻像。
(2)口服膽囊造影：
大多數(shù)膽囊癌病例的膽囊不顯影，極少數(shù)病例因癌瘤較小而見到膽囊內(nèi)的充盈缺損像，因此，此法對膽囊癌的診斷價值不大。
(3)靜脈膽道造影：
在雙倍劑量的造影中，可有部分病人顯出膽囊影，其中可見充盈缺損像。
(4)直接膽道造影(PTC，ERCP)：
能顯出完整的膽囊影像者并不多見，尤其在PTC時，但可見肝外膽道被擠壓和狹窄，閉塞等表現(xiàn)，聯(lián)合使用PTC和ERCP，可準(zhǔn)確判斷出腫瘤的位置，膽囊癌用內(nèi)鏡逆行性膽管胰管造影(ERCP)檢查，多見膽囊壁有陰影缺損，不整齊或乳頭樣隆起等，有報告ERCP對于能夠顯示出膽囊的膽囊癌診斷率可達(dá)70%～90%，但約有半數(shù)以上不能顯示膽囊，本法多用于膽胰管合流異常的診斷，也可用于診斷膽總管有無受累，有學(xué)者報告，根據(jù)直接膽道造影所見，79%的病人可在術(shù)前確診，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，膽囊管閉塞型全部可以切除，而膽管閉塞型全部不能切除，肝門部膽管閉塞型連姑息性切除的可能性都沒有。
(5)上消化道鋇餐：
晚期病例可以發(fā)現(xiàn)十二指腸，胃或結(jié)腸肝曲有外壓性缺損，少數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺。
(6)選擇性血管造影：
經(jīng)腹腔動脈或腸系膜上動脈的選擇性血管造影術(shù)是膽囊癌診斷中非常有用的檢查方法，其確診率可達(dá)72%或100%。
膽囊癌在動脈造影時的特征性表現(xiàn)有：
①膽囊動脈擴張。
②膽囊動脈走行不光整。
③膽囊動脈斷裂。
④膽囊區(qū)的“腫瘤染色”。
⑤靜脈相時的膽囊“不光滑厚壁”。
⑥肝內(nèi)動脈分支的受壓征象。
⑦胃十二指腸動脈和肝固有動脈的受壓征象。
⑧肝動脈右支的狹窄和閉塞。
⑨胃十二指腸動脈，肝總動脈，脾動脈和胰頭部動脈的狹窄。
⑩胰頭部的濃染像。
?來自胃十二指腸動脈分支的異常血流。
?來自結(jié)腸中動脈分支的異常血流，在血管造影中，膽囊癌與膽囊炎癥性疾病的鑒別較難，一般來說，在膽囊癌時，上述特征大多數(shù)以3～4個共存，或有癌腫特有的浸潤像和中斷像，而膽囊炎時，上述特征大多數(shù)在2～3個以下，其組合，在膽囊膿腫以受壓，延伸像和膽囊動脈支配范圍擴大最為多見，而在慢性膽囊炎時，則以動脈迂曲或硬化像最為多見。
另外，血管造影不僅有助于膽囊癌的診斷，而且還可了解腫瘤的解剖學(xué)部位和其周圍動脈的形態(tài)，為判斷腫瘤能否切除提供了不可缺少的資料，有人提出了可以根治性切除的膽囊癌的血管影像特征是：①膽囊動脈擴張，膽囊動脈內(nèi)徑達(dá)肝右動脈內(nèi)徑的1/3～1/2;②膽囊動脈的一級分支管徑不光整;③新生血管增生區(qū)內(nèi)膽囊壁肥厚濃染，呈蛋殼狀陰影，或有小于1.5cm的小范圍斑狀濃染像。
3.CT
超聲在發(fā)現(xiàn)膽囊的小的結(jié)節(jié)和小的隆起性病變的靈敏度方面高于CT，但對膽囊癌的確診率上，CT優(yōu)于超聲，CT不僅可無重疊地顯示膽囊，膽道局部解剖關(guān)系，而且能清楚顯示肝臟，肝門及肝門與鄰近器官的關(guān)系，對判斷膽囊大小，形狀，位置，尤以對膽囊壁的顯示準(zhǔn)確率可達(dá)90%，平掃膽囊與肝臟分界不清，增強掃描可展示膽囊壁真正厚度，可鑒別慢性膽囊炎和厚壁型膽囊癌，CT在顯示結(jié)節(jié)性膽囊癌，局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和鄰近器官浸潤方面均能提供重要線索，CT不僅用于診斷膽囊癌，對手術(shù)的選擇亦有較大幫助。
膽囊癌鑒別
膽囊癌的鑒別診斷根據(jù)腫瘤的病程而提出不同的要求。
1.膽囊息肉樣病變
早期的膽囊癌主要與膽囊息肉樣病變相鑒別，膽囊癌的直徑均大于1.2cm，蒂寬，膽囊壁增厚。至于膽囊的腺瘤性息肉惡變與良性腺瘤的鑒別則很困難，因考慮膽囊腺瘤是癌前病變，一旦確診，均應(yīng)手術(shù)切除，故不影響外科治療決策。
2.膽囊結(jié)石
國內(nèi)的膽囊癌患者，約有57%合并膽囊結(jié)石，病人常有較長時間的膽道疾病癥狀，此類病人最容易被忽略，或?qū)⒛懩野┧鸬陌Y狀用膽囊結(jié)石來解釋。在鑒別診斷上主要是對老年、女性、長期患有膽囊結(jié)石、膽囊萎縮或充滿型結(jié)石、腹痛癥狀加重和變得持續(xù)時，均應(yīng)考慮有膽囊癌的可能，應(yīng)做深入檢查。
3.原發(fā)性肝癌侵犯至膽囊
晚期膽囊癌需要鑒別的尚有原發(fā)性肝癌侵犯至膽囊，在膽囊部位形成一腫塊和膽囊出口的阻塞，侵犯膽囊的肝細(xì)胞癌可在肝門部和肝十二指腸韌帶上發(fā)生大塊的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，類似晚期膽囊癌時的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膽囊頸部癌可直接侵犯或通過淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生高位膽道梗阻，臨床表現(xiàn)類似肝門部膽管癌。有時原患有癌的膽囊已行手術(shù)切除，但因各種原因未能取得病理診斷，術(shù)后由于腫瘤局部復(fù)發(fā)和引起肝門部膽管梗阻，會使鑒別診斷發(fā)生困難。
膽囊癌侵犯肝臟與肝癌侵犯膽囊的鑒別：
(1)膽囊癌伴有膽管擴張的幾率高于肝癌。
(2)膽囊癌在CT增強掃描后顯示明顯，且持續(xù)時間長。
(3)如軟組織腫塊內(nèi)見到結(jié)石影，支持膽囊癌診斷。
(4)膽囊癌侵犯門靜脈形成癌栓的幾率明顯低于肝癌。
(5)臨床資料如肝炎、肝硬化病史、AFP檢測等也有助于兩者鑒別。
4.萎縮性膽囊炎
當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)膽囊較小，囊腔狹窄，黏膜粗糙，不應(yīng)急于診斷為萎縮性膽囊炎，尚需考慮有浸潤型膽囊癌的可能。如注意到囊壁增厚、不規(guī)則，黏膜線破壞、中斷，膽囊壁外有腫瘤浸潤的低回聲區(qū)，即可診斷為膽囊癌。反之，應(yīng)考慮萎縮性膽囊炎的診斷。
膽囊癌與膽囊炎的鑒別兩者都可以表現(xiàn)為膽囊壁的彌漫性增厚，造成鑒別診斷困難。smathens等認(rèn)為，以下CT征象可作為膽囊癌診斷時的參考：
(1)膽囊壁不均勻性，特別是結(jié)節(jié)性增厚。
(2)膽囊壁增強明顯。
(3)出現(xiàn)膽管梗阻。
(4)直接侵犯肝臟，表現(xiàn)為鄰近肝組織邊界不清的低密度區(qū)。
(5)肝內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶：下列征象則支持膽囊炎的診斷：
①膽囊周境界清晰的低密度曲線影，為膽囊壁的水腫或膽囊炎所致膽囊周圍的液體滲出所致。
②膽囊壁增厚而腔內(nèi)面光整。
5.單發(fā)的膽固醇結(jié)晶
炎癥性肉芽組織、息肉和腺瘤 早期外生型膽囊癌，病變局限時，常需與之鑒別。膽固醇結(jié)晶附著于黏膜表面，回聲較均勻，多呈顆粒狀堆積。炎癥性肉芽組織常有慢性膽囊炎聲像圖表現(xiàn)，病變自黏膜面向膽囊腔內(nèi)突起，輪廓線較平滑，黏膜及膽囊壁無破壞。息肉呈乳頭狀，均勻中等回聲，有蒂與黏膜線相連。膽囊癌呈低中回聲，分布欠均勻，形態(tài)不規(guī)則，黏膜及壁層破壞、中斷。
6.節(jié)段型或局限型腺肌增生癥
浸潤型膽囊癌早、中期常需與之鑒別。節(jié)段型者聲像圖上表現(xiàn)為一段膽囊壁明顯增厚，膽囊中部呈環(huán)形狹窄;局限型者常在膽囊底部探測到病變回聲，表面中間?？梢娨粶\凹。膽囊癌晚期整個膽囊壁受侵，不規(guī)則增厚，常需與彌漫型腺肌增生癥鑒別，后者囊壁明顯增厚，回聲不均，內(nèi)有針頭大小無回聲區(qū)。
7.肝門區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大及肝門區(qū)肝實質(zhì)占位病變
膽囊頸部癌常需與之鑒別。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)低回聲病變在肝臟輪廓線以外，呈圓形、橢圓形，膽系回聲多無異常，黏膜及管壁均不受破壞，但病變以上肝膽管可有增寬、擴張。肝門區(qū)肝內(nèi)占位性病變回聲在肝輪廓線以內(nèi)，膽囊頸部及鄰近膽管均明顯受壓，并使受壓處以上部分肝膽管擴張。
膽囊癌飲食
膽囊癌飲食療法
(1) 蘿卜茭白粥：蘿卜茭白各30克，切絲，加大米100克，煮粥食用。
(2) 薏苡仁粥：薏苡仁50克，大米100-150克，加水煮粥食用。
膽囊癌轉(zhuǎn)移的飲食療法
(1) 參麥粥：西洋參3克，麥冬10克，均切碎，加大米100克，同煮粥，作早餐食用。
(2) 參杞粥：太子參10克，枸杞子10克，黃芪10克，大米50-100克，同煮粥，作早餐或點心食用。
下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢醫(yī)生。
